Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - PNEUMONOLOGIA - LUTY 2005

Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Zakażenia układu oddechowego u dzieci. Kiedy stosować antybiotykoterapię?

Summary

Respiratory tract infections (RTI) are the most common diseases in childhood. They are also one of the most frequent reasons for overuse of antibiotics. Epidemiological studies prove the viral etiology of a vast majority of respiratory tract infections. In this paper current data concerning the etiology and pathogenesis of RTI, especially of the lower tract, have been given. They have a direct impact on proper treatment. The authors cite well documented data showing that RTI in small children should not be treated with antibiotics because of assumed viral predominance in this age group. In case of a severe course of the disease and respiratory distress in children below 5 years of age, beta-lactam antibiotics should be introduced as initial empirical therapy. In older children macrolides are also a possible and reasonable choice.

Słowa kluczowe: zakażenia układu oddechowego, antybiotykoterapia, dzieci.

Keywords: respiratory tract infection, antibiotics, children.


Prof. dr hab. med. Marek Kulus, lek. med. Joanna Peradzyńska, dr med. Witold Bartosiewicz
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Marek Kulus

Zakażenia układu oddechowego to najczęstsze choroby u dzieci. Ocenia się, że u dzieci młodszych występują 6-8 razy w ciągu roku (1). Dorośli chorują rzadziej, około 2-4 razy w roku. Najczęściej są to niepowikłane infekcje górnych dróg oddechowych, jednak z ich powodu w Stanach Zjednoczonych co roku do lekarzy zgłasza się około 25 milionów Amerykanów. Są one przyczyną blisko 20 milionów dni absencji chorobowej w pracy i 22 milionów dni nieobecności w szkole (2). Uważa się, że głównym źródłem zakażeń wśród dzieci są żłobki i przedszkola, a liczba infekcji jest wprost proporcjonalna do liczby dzieci w grupie (3). Zaobserwowano, że nawet dorośli opiekujący się dziećmi częściej chorują niż pozostali. Szczęśliwie częstość zakażeń układu oddechowego wydaje się być mniejsza w późniejszym okresie, jeśli dziecko często chorowało w wieku przedszkolnym. Dane epidemiologiczne sugerują zatem, że głównymi patogenami odpowiedzialnymi za zakażenia dróg oddechowych u dzieci są wirusy. Jest to zgodne z danymi, które są cytowane w opracowaniu British Thoracic Society na temat leczenia zapaleń płuc u dzieci. Autorzy, wskazując na etiologię zakażeń dolnych dróg oddechowych, stwierdzili że izolowane zakażenie wirusowe stanowią 14-35% wszystkich infekcji, zakażenie mieszane 8-40%, a czynnika nie udaje się wyizolować u 20-60% dzieci (4) (rycina 1). Wirusy mogą więc być przyczyną aż do 75% wszystkich zakażeń dolnych dróg oddechowych ze zidentyfikowanym drobnoustrojem. Biorąc pod uwagę trudności z izolacją czynnika zakaźnego, odsetek ten jest z pewnością jeszcze wyższy. Po uwzględnieniu górnych dróg oddechowych przypuszcza się, że wirusy mogą być przyczyną nawet 90% wszystkich infekcji układu oddechowego.

Rycina 1. Etiologia zakażeń dolnych dróg oddechowych u dzieci wg British Thoracic Society (4)

Zakażenia wirusowe spowodowane są przede wszystkim przez rhinowirusy, wirusy paragrypy typu 3, 1 i 2, RSV, rzadziej grypy A i B, koronawirusy, metapneumowirusy czy adenowirusy (5). Zdecydowanie rzadziej są to zakażenia bakteryjne. Najczęściej do nadkażeń bakteryjnych takimi drobnoustrojami jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Moraxella catarrhalis dochodzi po wstępnej fazie infekcji wirusowej. U dzieci powyżej 5 roku życia, choć również u młodszych, z czynników etiologicznych należy brać pod uwagę także takie bakterie jak Mycoplasma pneumoniae czy Chlamydia pneumoniae (6).

Rhinowirus jest we wszystkich grupach wiekowych uważany za najczęstszą przyczynę zakażeń górnych dróg oddechowych - tzw. przeziębień. Od zidentyfikowania tego wirusa w 1956 roku do dnia dzisiejszego poznano ponad 100 jego serotypów. Do 6 miesiąca identyfikuje się około 20% zakażeń RV. Do 2 roku życia metodą hodowli lub PCR wyizolowano 79% rhinowirusów, a 91% dzieci posiadało skierowane przeciwko niemu przeciwciała (2). Ocenia się, że może być odpowiedzialny za 50% zakażeń górnych dróg oddechowych.

Wśród wymienionych w tabeli 1 zakażeń nie uwzględniono wszystkich możliwych czynników etiologicznych. W usystematyzowaniu tych zakażeń pomaga opracowanie Mackie (tabela 2) (8).

Tabela 1. Etiologia zakażeń górnych dróg oddechowych (7)
Wirus Częstość
Rhinovirus 30-50%
Coronavirus 10-15%
Influenza 5-15%
RSV 5%
PIV 5%
Adenovirus <5%
Metapneumovirus ok. 2%

 

 

Tabela 2. Systematyka zakażeń układu oddechowego u dzieci
(wg 8, zmodyfikowane)

Wirusy RNA

  • Paramyxowirusy
    • Paragrypa (PIV)
    • Odra
    • Świnka
    • RSV
    • Metapneumowirus (hMPV)
  • Ortomyxowirusy
    • Grypa A, B, C
  • Pikornawirusy
    • Rhinowirus
  • Enterowirus (polio, echo, Coxsackie)
  • Coronawirusy
    • SARS-CoV

 

Wirusy DNA

  • Adenowirusy (A-F)
  • Herpeswirusy
    • Herpes simplex 1, 2
    • Cytomegalowirus (CMV)
    • HHV-6
    • Epsteina-Barr wirus
    • Varicella zoster v.

 

Rhinowirusy są często postrzegane jako przyczyna jedynie stosunkowo łagodnych zapaleń górnych dróg oddechowych. Niestety coraz częściej podkreśla się możliwość ich udziału w ciężkich zakażeniach dolnych dróg oddechowych (9), podobnych do zakażeń wirusem RS. Perspektywy leczenia przyczynowego tych zakażeń, podobnie jak większości infekcji wirusowych, wydają się być jednak dość odległe. Podawanie interferonu w latach 80. nie udowodniło skuteczności takiego postępowania. Rekombinowane blokery ICAM-1 w badaniach eksperymentalnych nie wykazały wystarczającej efektywności. Pewne nadzieje mogą budzić podawany doustnie pleconaril, wywierający efekt po podaniu w pierwszych 24-36 godzinach choroby, czy inny lek - ruprintrivir, który jest inhibitorem 3C proteazy wirusa. Jak dotąd nie ma doniesień o perspektywach zastosowania tych leków u dzieci.

U niemowląt szczególnie wiele uwagi przywiązuje się do zakażeń spowodowanych przez wirus RS (Respiratory Syncytial Virus, RSV). Wśród dzieci do 1 roku życia są one bardzo częste. Ocenia się, że blisko 80% niemowląt w pierwszym roku życia ma przeciwciała skierowane przeciwko wirusowi świadczące o przebyciu zakażenia. Jak z tego wynika, nie zawsze zakażenie RS ma ciężki przebieg kliniczny. Jednak tylko u około 1% dzieci jest on bezobjawowy. Ocenia się, że u 10% wirus RS jest odpowiedzialny za zapalenie krtani, w 5-40% może być przyczyną zapaleń płuc u dzieci młodszych oraz w 50-90% zapaleń oskrzelików. W krajach wysoko rozwiniętych około 1-2,5% niemowląt rozwija zapalenie oskrzelików wymagające hospitalizacji (10). Przebycie zakażenia nie daje trwałej odporności i w ponad 70% przypadków może dochodzić do powtórnego zakażenia, jednak zazwyczaj o znacznie złagodzonym charakterze. Do ciężkiego przebiegu zakażenia predysponują wcześniactwo, dysplazja oskrzelowo-płucna i choroby serca (11). Im bardziej niedojrzały noworodek, tym częściej infekcja powoduje konieczność przyjęcia dziecka do szpitala. 11,2% dzieci urodzonych przed 33 tygodniem ciąży było hospitalizowanych w 1 roku życia w porównaniu z 20,6% dzieci urodzonych przed 27 tygodniem (12). Ryzyko hospitalizacji wcześniaków z powodu zakażenia RSV wzrasta z 3,2% do 24,6%, jeśli dodatkowo rozpoznawana jest dysplazja oskrzelowo-płucna (13). Śmiertelność wśród hospitalizowanych wynosi od 0,5% do 1,5%.

W czasie ostatnich kilku lat zidentyfikowano także nowe drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia dolnych dróg oddechowych - metapneumowirus i SARS-koronawirus (14). Ten ostatni jest przyczyną SARS, która w czasie ostatnich dwóch lat jest źródłem obaw epidemiologów na całym świecie. Ludzki metapneumowirus (hMPV) po raz pierwszy został wyizolowany w 2001 roku w Holandii (15) jako czynnik etiologiczny zapalenia dolnych dróg oddechowych dzieci i niemowląt. Następnie udało się go wyizolować w aspiratach z dróg oddechowych także w USA, Australii, Wielkiej Brytanii, Finlandii i Kanadzie. Ponieważ udało się go także zidentyfikować w wydzielinie z dróg oddechowych przechowywanej w laboratoriach nawet od 50 lat, to najprawdopodobniej nie jest to nowy wirus, ale drobnoustrój, którego nie udało się wcześniej wykryć. Charakterystyka zapalenia oskrzelików wywołanych przez hMPV przypomina zakażenie RSV. Obecnie przypuszcza się, że u dzieci zakażenie to występuje równie często jak RSV, a częściej niż wirusem paragrypy (16). Ponieważ do tej pory nie ma odpowiedniego leczenia w zakażeniach hMPV, podjęto próby zastosowania leczenia identycznego jak w zakażeniach RSV (17). Wskazują one na konieczność dalszych badań nad efektywnością takiej terapii do czasu wprowadzenia nowych leków. Leczenie zakażeń wirusem hMPV i RS polega jak dotąd na wspomaganiu naturalnego samoograniczenia się choroby. Rybawiryna w licznych badaniach wykazuje skuteczność przeciw zakażeniom RSV, a odpowiednio wczesne zastosowanie leczenia łagodzi przebieg choroby i skraca okres intensywnej tlenoterapii (respirator). Na podstawie ostatnio uaktualnionych metaanaliz wykazano efektywności rybawiryny w stosunku do ważniejszych efektów końcowych, jak np. zmniejszenie śmiertelności i czas hospitalizacji, jednak nie posiadają one wystarczającej mocy statystycznej i wymagają przeprowadzenia dalszych, dobrze zaplanowanych badań (18). Przeszkodą w powszechnym użyciu rybawiryny oprócz umiarkowanej skuteczności, kłopotliwego sposobu podawania, obawy o działania niepożądane (także dla personelu medycznego) są bardzo duże koszty leczenia. Lek wymaga ciągłej nebulizacji trwającej 18-20 godzin, a koszt w Wielkiej Brytanii oceniany jest na 245 funtów dziennie (19), natomiast w Bostonie (USA) aż 1100 USD (18). W nebulizacji podaje się zazwyczaj leki rozkurczające oskrzela z grupy beta-2-mimetyków. W przypadku narastania tachykardii korzystne może być dodanie w inhalacji leków antycholinergicznych (bromek ipratropium). Glikokortykosteroidy podawane systemowo lub w inhalacji, mimo, że powszechnie stosowane, nie wywierają odpowiednio silnego działania uzasadniającego ich regularne stosowanie (20). Ponieważ przyczyną zapaleń oskrzelików są wyłącznie wirusy, antybiotyki nie wykazują korzystnego wpływu zarówno na przebieg zakażenia, jak i wystąpienie powikłań.

Także w etiologii zapalenia oskrzeli u dzieci biorą udział przede wszystkim wirusy. Stąd leczenie ambulatoryjne powinno obejmować jedynie leki przeciwgorączkowe, utrzymywanie niskiej temperatury otoczenia, nawilżanie, a w przypadku nadprodukcji śluzu - oklepywanie. U dzieci starszych przy intensywnym kaszlu korzystny efekt mogą wywierać leki hamujące kaszel. Leki wykrztuśne i mukolityczne mogą być stosowane dopiero po ustąpieniu fazy obrzękowej choroby i ułatwiają wtedy ewakuację gęstej wydzieliny ze światła oskrzeli. Ze względu na nieefektywny odruch kaszlowy, względną wąskość oskrzeli i fizjologicznie większe niż u starszych wydzielanie śluzu, u dzieci młodszych leki te stosuje się z dużą ostrożnością. Antybiotyki powinny być podawane tylko przy ewidentnych objawach nadkażenia bakteryjnego. Ze względu na spektrum działania w leczeniu początkowym powinno stosować się antybiotyki oddziaływujące na S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis i S. aureus (amoksycylina, cefalosporyny II generacji).

Obraz kliniczny wirusowych i bakteryjnych zakażeń dolnych dróg oddechowych nie jest wystarczająco charakterystyczny, aby z całą pewnością właściwie je rozróżnić.

Pewną pomoc może stanowić tabela 3, w której zebrano objawy występujące przy zakażeniach wirusowych i bakteryjnych.

Tabela 3. Różnicowanie wirusowych i bakteryjnych zakażeń dolnych dróg oddechowych (4)
Zakażenia wirusowe Zakażenia bakteryjne
  • Niemowlęta i dzieci młodsze
  • Gorączka < 38,5°C
  • Świszczący oddech
  • Znaczne wciąganie ścian klatki piersiowej
  • Cechy rozdęcia płuc
  • Częstość oddechu prawidłowa lub zwiększona
  • Rtg klatki piersiowej - cechy rozdęcia, w 25% ogniska niedodmy
  • Gorączka > 38,5°C
  • Częstość oddechu > 50/min
  • Wciąganie ścian klatki piersiowej
  • Możliwość współistnienia zakażenia wirusowego
  • Kliniczne i rtg objawy nacieku zapalnego

 

Badanie radiologiczne w diagnostyce zapaleń płuc nie jest również właściwym narzędziem do rozpoznania, czy jest to zakażenie wirusowe, czy też bakteryjne. W jedynym randomizowanym badaniu uwzględnionym w bazie Cochrane, dokonano analizy wpływu wykonania, badania radiologicznego przed wdrożeniem odpowiedniej terapii. Badanie nie wykazało różnic stanu zdrowia w 7 dniu choroby, częstości hospitalizacji do 28 doby oraz liczby nagłych wizyt w izbie przyjęć szpitala, potwierdzając że badanie radiologiczne w łagodnych, niepowikłanych zapaleniach dolnych dróg oddechowych nie poprawia skuteczności postępowania w ich ambulatoryjnym leczeniu (21).

Często w celu poprawy różnicowania zakażeń bakteryjnych i wirusowych układu oddechowego zlecane są różne badania dodatkowe. Jednakże takie badania jak leukocytoza, OB czy CRP wykonywane przed wdrożeniem antybiotyków według ostatnich doniesień nie wydają się być w tym celu pomocne (22). Wartości graniczne tych wskaźników mające pomagać w różnicowaniu, posiadają zbyt niską czułość i swoistość, aby można było na nich polegać. CRP świadczy według tych danych bardziej o stopniu natężenia choroby niż o jej etiologii.

Identyfikacja drobnoustroju, szczególnie w zakażeniach dolnych dróg oddechowych u dzieci młodszych, jest trudna. Pobieranie materiału biologicznego do badań u małych dzieci sprawia często wiele kłopotu. Wymazy wydzieliny z nosa są łatwe do pobrania, ale już pobranie plwociny do badań bakteriologicznych u niemowląt jest całkowicie nierealne. Czasami podejmowane są próby uzyskania aspiratów nosowo-gardłowych. Nie jest to jednak metoda dla dzieci całkowicie bezbolesna, a także wymaga pewnego doświadczenia ze strony personelu. Na miarodajne wyniki oznaczeń wirusologicznych i bakteriologicznych wpływają również warunki transportu. W przypadku diagnostyki wirusologicznej nadal złotym standardem pozostaje hodowla wirusa. Niestety jest ona trudna, droga i czasochłonna. Szybsze metody oznaczania antygenu są z kolei ograniczone przez niską czułość. Ocena serologiczna ma również ograniczenia:

  • długi czas oczekiwania na potwierdzający zakażenie 4-krotny wzrost miana przeciwciał (faza ostra w stosunku do poziomu 4 tygodni po infekcji)
  • opóźnienie lub brak wytwarzania przeciwciał szczególnie u osób z zaburzeniami odporności
  • w nawracających zakażeniach wzrost miana przeciwciał może nie być znamienny
  • podwyższone stężenie przeciwciał może być obecne przez długi czas po infekcji

 

Posiewy wydzieliny z górnych dróg oddechowych u dzieci bez objawów chorobowych często wykazują wzrost Streptococcus pneumoniae, a badania obecności antygenu w surowicy krwi lub moczu mają małą czułość i swoistość. Oznaczanie przeciwciał jest bardziej swoiste, ale może posiadać bardzo niską czułość, szczególnie u dzieci poniżej drugiego roku życia. Posiewy krwi w wielu badaniach wykazywały bardzo niską czułość. W grupie 254 dzieci chorych na zapalenie płuc i przyjętych do szpitala tylko u 1 uzyskano dodatni posiew (23). U 168 dzieci leczonych w ambulatorium na podstawie objawów klinicznych zapalenia płuc wszystkie posiewy krwi były jałowe (24). Jednak wg BTS dodatnie posiewy krwi i płynu z opłucnej udaje się średnio wykazać u ponad 15% (4). PCR (Polymeraze Chain Reaction) wg Clements i wsp. może zwiększać możliwości diagnostyczne od 13% do 31% (25). Techniki molekularne są stale rozwijane i charakteryzują się nie tylko coraz większą swoistością i czułością, ale stwarzają nadzieję na szybką i pewną diagnostykę dostępną na razie w nielicznych ośrodkach. Nowe techniki znajdują zastosowanie nie tylko w bakteriologii, ale także w wirusologii (NASBA, Nucleic Acid Sequence-Based Amplification)

Ponieważ nie ma obecnie pewnych i obiektywnych wskaźników różnicujących zapalenia płuc wirusowe i bakteryjne, różne zalecenia dotyczące ich leczenia opierają się na ocenie ciężkości choroby i wieku dzieci. Wskazania do zastosowania antybiotyku nie są jednoznaczne właśnie z powodu braku obiektywnych kryteriów różnicowania zakażeń bakteryjnych i wirusowych. Obraz kliniczny, choć ważny, jest jedynie jedną z przesłanek pomagających podjąć decyzję co do odpowiedniej terapii. Pomocne mogą być także dane epidemiologiczne, szczególnie w połączeniu z wiekiem dziecka. Ponieważ u dzieci młodszych dominują zakażenia wirusowe, przy obecności łagodnych objawów nie istnieje konieczność włączenia antybiotyku. Kryteriami oceny ciężkości stanu, wskazującymi na konieczność hospitalizacji, (26):

  • hipoksemia (saturacja SaO2 < 92%)
  • u niemowląt częstość oddechu powyżej 70/min, duszność, postękiwanie przy oddychaniu, trudności w karmieniu
  • u dzieci starszych częstość oddechu powyżej 45/min, duszność, postękiwanie, odwodnienie
  • opieka rodziców nie gwarantująca wypełniania zaleceń lekarskich

W przypadku noworodków czynnikami etiologicznymi mogą być przede wszystkim paciorkowce z grupy B, Gramm (-) enterokoki, listeria i wirus cytomegalii. Dlatego antybiotykami stosowanymi w tym okresie życia są ampicylina i gentamycyna, a w cięższych przypadkach dodatkowo cefotaksym (26). U najmłodszych niemowląt najczęstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia płuc jest pneumokok, a rzadziej pałeczka krztuśca, Chlamydia trachomatis i gronkowiec złocisty. Pomiędzy 4 miesiącem a 5 rokiem życia dominują zakażenia pneumokokowe, rzadziej są to infekcje spowodowane przez Haemophilus influenzae. Po 5 roku życia zwiększa się liczba zakażeń atypowych, co szczególnie widoczne jest w zaleceniach BTS (British Thoracic Society) i ATS (American Thoracic Society) uwzględniających w tym wieku jako leczenie pierwszego rzutu, przede wszystkim makrolidy (4,25). Polskie zalecenia Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (27) dotyczące leczenia zakażeń układu oddechowego, uwzględniające nasze uwarunkowania dotyczące epidemiologii zakażeń i lokalnej lekooporności drobnoustrojów, są zbieżne z zaleceniami BTS. Podstawą leczenia, przy podejrzeniu zakażeń bakteryjnych, są antybiotyki beta-laktamowe z amoksycyliną na czele oraz amoksycyliną z kwasem klawulonowym i cefuroksymem jako alternatywą. Podejrzenia zakażeń atypowych powinno skłaniać do stosowania makrolidów, a gdy rozpoznanie jest niepewne, połączenia makrolidu z antybiotykiem beta-laktamowym.

Podsumowując, leczenie zakażeń układu oddechowego, w tym dolnych dróg oddechowych u dzieci młodszych (z wyłączeniem okresu noworodkowego), z łagodnym przebiegiem choroby, nie wymaga zastosowania antybiotyku ze względu na domniemaną etiologię wirusową. Jeśli obserwowany jest ciężki stan ogólny i stwierdzane są cechy zaburzeń oddychania u dzieci do 5 roku życia, powinny być one leczone antybiotykiem beta-laktamowym, a u dzieci starszych do rozważenia jest podanie antybiotyku makrolidowego.

Piśmiennictwo:

  1. Monto A.S.: Studies of the community and family: acute respiratory illness and infection. Epidemiol. Rev. 1994, 16: 351-73.
  2. Heikkinen T., Järvinen A.: The common cold. Lancet 2003, 361: 51-59.
  3. Ball T. i wsp.: Influence of attendance at day care on the common cold from birth through 13 years of age. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002, 156: 121-26.
  4. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002, 57: 1-24.
  5. O'Brien K.L. i wsp.: Cough illness/bronchitis - principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998, 101: 178-81.
  6. Waites K.B.: New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr. Pulmonol. 2003, 36: 276-78.
  7. Wat D.: The common cold: a review of the literature. Eur. J. Intern. Med. 2004, 15: 79-88.
  8. Mackie P.L.: The classification of viruses infecting the respiratory tract. Pediatr. Respir. Rev. 2003, 4: 84-90.
  9. Papadopoulos N.G i wsp.: Association of rhinovirus infection with increased disease severity in acute bronchiolitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002, 165: 1285-89.
  10. Scott E.J., Taylor G.: Respiratory syncytial virus. Brief overview. Arch. Virol. 1985, 84: 1-52.
  11. Simoes E.A.: Respiratory syncytial virus infection. Lancet 1999, 354: 847-52.
  12. Stevens T.P. i wsp.: Respiratory syncytial virus and premature infants born at 32 weeks gestation and earlier. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000, 154: 55-61.
  13. Joffe S. i wsp.: Rehospitalization for respiratory syncytial virus among premature infants. Pediatrics 1999, 104: 894-99.
  14. Kuiken T. i wsp.: Newly discovered coronavirus as the primary cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003, 362: 265-70.
  15. van den Hoogen B.G. i wsp.: Analysis of the Genomic Sequence of a Human Metapneumovirus. Virology 2002, 295: 119-32.
  16. Jartti T. i wsp.: Metapneumovirus and acute wheezing in children. Lancet 2002, 360: 1393-4.
  17. Wyde P.R. i wsp.: Comparison of the inhibition of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by ribavirin and immune serum globulin in vitro. Antiviral Research 2003, 60: 51-59.
  18. Ventre K., Randolph A.G.: Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
  19. Hodge D., Chetcuti P.A.J.: RSV - management of acute episode. Peditr. Respir. Rev. 2000, 1: 215-220.
  20. McKean M, Ducharme F.: Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood.(Cochrane Review) The Cochrane Library 2, Oxford 2003.
  21. Swingler G.H., Zwarenstein M.: Chest radiograph in acute respiratory infections in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.
  22. Drummond P. i wsp.: Community acquired pneumonia - a prospective UK study. Arch. Dis. Child. 2000, 83: 408-412.
  23. Juven T. i wsp.: Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, 19: 293-298.
  24. Wubbel L. i wsp.: Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18: 98-104.
  25. Clements H. i wsp.: Rationalized prescribing for community acquired pneumonia: a closed loop audit. Arch. Dis. Child. 2000, 83: 320-324.
  26. Gupta A., Doull I.: Management and complications of bacterial pneumonia. Curr. Pediatr. 2003, 13: 382-387.
  27. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Rekomendacje 2003. Zakażenia układu oddechowego. Etiologia. Rozpoznawanie. Leczenie. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa 2003.

Autor: Marek Kulus, Joanna Peradzyńska, Witold Bartosiewicz
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 5-8

Skomentuj artykul: Zakażenia układu oddechowego u dzieci. Kiedy stosować antybiotykoterapię?

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 3)
  • 2005-09-24 00:00:00+02 eugmrdr

    pracując z dziećmi30 lat absolutnie zgadzam się z (0) odpowiedz

    pracując z dziećmi30 lat absolutnie zgadzam się zpowyższymartykulem

  • 2005-11-03 00:00:00+01 zdezorientowana

    Odbywam obecnie staż na oddziale pediatrycznym i (0) odpowiedz

    Odbywam obecnie staż na oddziale pediatrycznym i muszę przyznać, że to czego uczono mnie na studiach i co w pełni pokrywa się z informacjami podanymi w artykule, nijak się ma do tego co obserwuję każdego dnia.Mam wrażenie, że większość dzieci przebywających na oddziale nie ma podstaw do hospitalizacji,a przynajmniej 2/3 z nich nie wymaga leczenia antybiotykiem.

  • 2005-12-07 00:00:00+01 Nemezis

    W Polsce istnieje przekonanie rodziców, żę jak le (0) odpowiedz

    W Polsce istnieje przekonanie rodziców, żę jak lekarz choremu dziecku nie przepisze antybiotyku to do bani z takim lekarzem, pewnie nic nie umie albo nie obchodzi go choroba dziecka...

Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem