Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Zapalenie płuc w okresie ciąży

Summary

This review paper focuses on pneumonia in pregnant women, pregnancy-specific diagnostic problems, pathogens and treatment modalities.

Słowa kluczowe: ciąża, zapalenie płuc, leczenie.

Keywords: pregnancy, pneumonia, treatment.

---

Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan

Układ oddechowy jest najbardziej narażony na kontakt ze światem zewnętrznym w tym z drobnoustrojami, które kolonizują drogi oddechowe również w warunkach fizjologicznych. Czy dojdzie do zakażenia, czy nie, zależy z jednej strony od wirulencji drobnoustrojów, a z drugiej od sił obronnych ustroju. W oparciu o raport Światowej Organizacji Zdrowia aż 90% zakażeń układu oddechowego dotyczy górnych dróg oddechowych, około 10% dolnych, w tym 2-3% to zapalenia płuc. Należy pamiętać, że znakomita większość zakażeń dróg oddechowych jest powodowana przez wirusy z kilku rodzin, takich jak Orthomyxoviridae (Grypy A, B i C) Paramyxoviridae (Paragrypy i RS) oraz Coronaviridae, Picornaviridae (Rhinovirusy Coxsackie i ECHO) czy adenowirusy. Są one przyczyną większości zakażeń górnych dróg oddechowych, są też częstą przyczyną zakażeńdolnych dróg oddechowych.

Wirusy dominują też wśród przyczyn zapaleń płuc u dzieci poniżej 5 roku życia, natomiast u osób dorosłych stanowią około 10% zakażeń (1). Zakażenie szerzy się drogą inhalacyjną, aspiracyjną, krwionośną oraz poprzez ciągłość z otaczających tkanek. Drogą inhalacyjną dostają się do organizmu wirusy oraz pałeczki Legionella spp., rzadziej riketsje. Warunki sprzyjające szerzeniu się zakażeń stanowią powszechnie stosowane inhalatory i nebulizatory. Bakterie dostają się do organizmu najczęściej wskutek aspiracji z ognisk umiejscowionych w górnym odcinku układu oddechowego lub pokarmowego, bardzo często podczas snu. Drobnoustroje, które kolonizują górne drogi oddechowe, to najczęściej bakterie Gram (+). Flora ta zmienia się w trakcie hospitalizacji na Gram (-).

W czasie rozwoju płodowego układ oddechowy płodów żeńskich wykazuje większą dojrzałość, płuca produkują więcej surfaktantu, dlatego noworodki płci żeńskiej rzadziej niż płci męskiej mają przejściowe zwiększenie liczby oddechów (tachypnoe) i ARDS. Chociaż płuca kobiet są mniejsze przez całe życie niż płuca mężczyzn, to mają one większe wskaźniki przepływów oddechowych. Wskaźnik FEV₁%VC jest wyższy u dziewcząt niż u chłopców. Przepływ w znacznym stopniu zależy od długości dróg oddechowych. Płuca u mężczyzn pracują w gorszych warunkach, są większe, a drogi oddechowe dłuższe i węższe niż u kobiet. Te różnice zaznaczają się bardziej w okresie wzrostu płuc, ponieważ u mężczyzn drogi oddechowe rosną wolniej niż otaczająca je tkanka (2). W ciąży zmieniają się warunki anatomiczne, zmianie ulegają wskaźniki wentylacji, przestrojeniu ulega układ immunologiczny, co może wpływać na częstość, a zwłaszcza na przebieg zakażeń układu oddechowego u kobiet w tym okresie.

W trzecim trymestrze ciąży w wyniku działania estrogenów dochodzi do obrzęku błony śluzowej, pojawiają się zaburzenia drożności górnych dróg oddechowych. Estrogeny powodują zwiększenie kwasu hialuronowego w istocie podstawnej tkanki łącznej, przekrwienie bierne włośniczek oraz przerost i nadmierne wydzielanie gruczołów śluzowych. Ciężarne częściej kichają, skarżą się na chrapliwy oddech oraz mają zwiększoną kruchość błony śluzowej i częściej występują u nich krwawienia z nosa (3). Te zmiany mogą predysponować do częstszych zakażeń górnych dróg oddechowych.

Macica ciężarna w miarę trwania ciąży unosi kopułę przepony i zwiększa szerokość kąta żebrowego. Zwiększenie wymiaru porzecznego klatki piersiowej utrudnia usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych i nasila ich obturację, co ma największe znaczenie u kobiet chorych na astmę. W wyniku zalegania wydzieliny w drogach oddechowych dochodzi do obniżenia czynnościowej pojemności zalegającej, co wiąże się ze wzrostem konsumpcji tlenu, co z kolei prowadzi do hipoksji i obniżenia tolerancji wysiłku (4). U ciężarnych wzrasta zapasowa objętość wydechowa (ERV), objętość zalegająca (RV) i czynnościowa pojemność zalegającą (FRC). Natomiast na skutek zwiększenia wymiarów klatki piersiowej, rozszerzenia skrzydełek nosa oraz obniżenia napięcia mięśni ściany brzucha wzrasta pojemność wdechowa (IC) i objętość oddechowa, co powoduje, że bez zmian pozostają pojemność życiowa (VC) i całkowita pojemność płuc (TLC). W ciąży wzrasta też pojemność dyfuzyjna, która stabilizuje się około 26 tygodnia (5). W wyniku działania progesteronu zwiększa się maksymalna wentylacja dowolna zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. Progesteron zwiększa też wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla (6).

W ciąży przestrojeniu ulega również układ immunologiczny, który jest odpowiedzialny za donoszenie ciąży. Płód jest dla matki jak "pasożyt", na który ona wytwarza tolerancję w wyniku przesunięcia różnicowania się komórek Th z Th1 w kierunku Th2. Donoszenie ciąży zależy od równowagi fenotypu komórek Th2 i Th1 (7).

Odrzucenie płodu jest związane z działaniem komórek NK, makrofagów i cytokin uwalnianych przez komórki Th1. Głównym celem działania układu immunologicznego jest przyciąganie między macicą i jajem płodowym i jego zagnieżdżenie, co ma miejsce zwykle około 4 dnia od zapłodnienia.

Embrion jest również zdolny modyfikować matczyną odpowiedź immunologiczną w celu uniknięcia niekorzystnych działań w czasie implantacji. Wydaje się, że kluczowe znaczenie dla przeżycia embrionu mają cytokiny prozapalne IL-4, IL-6 i IL-10 uwalniane z Th2 i TGFβ (transforming growth factor) komórek uwalniany z Th3 odpowiedzialnych za tolerancję. W związku z tym kluczowe znaczenie dla implantacji ma przesunięcie Th1 do Th2/Th3 (8). Zapobieganie stracie płodu jest związane z działaniem cytotoksycznych limfocytów, częściowo poprzez supresję komórek NK, częściowo poprzez przesuniecie Th1 do Th2 i Th3. W ciąży dochodzi do zmniejszenia proliferacji limfocytów, zmniejszenia liczby komórek NK i obniżenia limfocytów Th1.

Progesteron jest uważany za główny hormon w pierwszym okresie ciąży. Progesteron między innymi hamuje indukowaną mitogenem proliferację limfocytów, aktywację komórek NK oraz produkcję IFN. Przyczynia się do przesunięcia różnicowania limfocytów z Th1 do Th2 i Th3 (9).

Pomimo zmian anatomicznych i immunologicznych, jakie zachodzą w okresie ciąży, częstość zapaleń płuc u kobiet ciężarnych jest podobna jak w ogólnej populacji kobiet w podobnym przedziale wiekowym, tzn. około 5/1000 kobiet.

Drobnoustroje odpowiedzialne za rozwój zapalenia płuc są również takie same. Tym niemniej niektóre infekcje, zwłaszcza wirusowe oraz grzybicze, mogą mieć u kobiet ciężarnych cięższy przebieg.

Zapalenia płuc stanowią też najczęstszą przyczynę zgonu w okresie ciąży i połogu, w następstwie zakażeń nie wynikających z patologii położniczych. Śmiertelność w dobie stosowania antybiotyków na szczęście nie przekracza 3,5%. Jednak odsetek ten jest znacznie wyższy u kobiet z obniżoną odpornością, zakażonych wirusem HIV (10). Współczynnik śmiertelności z powodu zapalenia płuc zależy podobnie jak w ogólnej populacji od czynnika etiologicznego (11).

Czynnikiem etiologicznym bakteryjnych zapaleń płuc w ciąży jest najczęściej (w 60-70%) Streptococcus pneumoniae, w drugiej kolejności Haemophilus influezae. Bakterie Gram (-) częściej są przyczyną zapaleń płuc u ciężarnych ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi, u tych które palą papierosy oraz u kobiet chorych na grypę. W okresie pogrypowym częściej dochodzi też do zakażeń gronkowcowych, zwłaszcza u kobiet z wadą serca, a u osób z obniżoną odpornością do zakażeń Klebsiela pneumoniae. W okresie epidemii częściej niż w ogólnej populacji kobiety ciężarne chorują na infekcje dróg oddechowych wywołane drobnoustrojami atypowymi. Przebieg bakteryjnych zapaleń płuc jest podobny jak u pozostałych młodych kobiet. Zakażenia innymi drobnoustrojami jak np. Pneumocystis carini, Mycobacterium czy zakażenia grzybicze występują częściej u ciężarnych chorych na HIV (12).

Wśród zakażeń wirusowych najczęstszą przyczyną zapaleń płuc jest wirus grypy. Zapalenie płuc grypowe częściej występuje i może mieć przebieg szczególnie ciężki u kobiet z wadami serca. Ryzyko zakażenia wirusem varicella-zoster (VZV) jest podobne w grupie kobiet w ciąży i nie ciężarnych.

Zachorowania na zapalenia puc wywołane przez VZV są podczas ciąży także częstsze niż w ogólnej populacji (13). Zapalenie płuc występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i rozwija się w ciągu 2-5 dni po wystąpieniu typowej dla ospy wysypki. Zapalenie płuc wywołane wirusem ospy wietrznej jest tak samo groźne dla matki jak i płodu. Opisywana śmiertelność kobiet ciężarnych dochodziła nawet do 35%. Z uwagi na wysoką śmiertelność konieczna jest hospitalizacja każdej kobiety w ciąży i natychmiastowe leczenie acyklowirem (14). Jak wynika z klinicznych obserwacji, częściej na zapalenie płuc chorują kobiety w ciąży palące papierosy oraz te, u których zmiany obejmują dużą powierzchnię skóry (15).

U kobiet ciężarnych chorych na zapalenie płuc częściej obserwuje się przedwczesny poród. W związkuz tym zaleca się hospitalizacje wszystkich ciężarnych, u których rozpoznaje się zapalenie płuc.

Rozpoznanie zapalenia płuc (16)

Zapalenie płuc u kobiet w ciąży rozpoznaje się najczęściej na podstawie badania podmiotowego oraz przedmiotowego.

Najczęstszym objawem jest kaszel, któremu towarzyszy podwyższona ciepłota ciała, czasem duszność, ból w klatce piersiowej. Stan ogólny jest zróżnicowany od dobrego, nie sugerującego zmian zapalnych, do bardzo ciężkiego. W badaniu fizykalnym stwierdza się wzmożenie drżenia piersiowego, pojawienie się zmian słuchowych w postaci trzeszczeń oraz osłabienia szmeru pęcherzykowego. Czasem, nad bezpowietrznym miąższem płuc, słyszalny może być szmer oskrzelowy. Zniesienie szmeru pęcherzykowego sugeruje obecność płynu w jamie opłucnowej.

W zapaleniach płuc wywołanych przez drobnoustroje atypowe stan ogólny jest na ogół dobry (cięższy w zakażeniach Legionella pneumophilla i wirusowych). Początek choroby jest mniej gwałtowny, dominują objawy z górnych dróg oddechowych, występują objawy spoza układu oddechowego: bóle stawów, bóle mięśniowe, objawy ze strony przewodu pokarmowego. Skąpe są natomiast objawy słuchowe: zaostrzony szmer pęcherzykowy, trzeszczenia często pojedyncze, zwykle pojawiają się na samym początku choroby.

Dobrze zebrany wywiad z uwzględnieniem wywiadu epidemiologicznego oraz badanie przedmiotowe w zupełności wystarczają do postawienia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia u większości osób. Badania dodatkowe wykonujemy tylko u tych kobiet, u których pomimo zastosowanego leczenia nie doszło do poprawy klinicznej w ciągu 72 godzin (17). Bardzo ważnym badaniem, które należy wykonać w przypadku braku poprawy klinicznej, jest oznaczenie stężenia białka ostrej fazy CRP. Wynik badania pozwala nam na różnicowanie zmian zapalnych w płucach i innych ostrych chorób układu oddechowego. Stężenie CRP oznaczone kilkakrotnie umożliwia również ocenę skuteczności leczenia. Zmniejszenie wartości o połowę po upływie 4 dni jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym.

Bardzo ważnym badaniem u kobiet ciężarnych jest również badanie gazometryczne - ocena ciśnienia parcjalnego tlenu i wysycenia hemoglobiny tlenem.

U kobiet w ciąży nie zaleca się wykonywania badań radiologicznych, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Nie ma charakterystycznych cech w radiogramie, które pozwalałyby nawet w sposób przybliżony określić czynnik etiologiczny odpowiedzialny za rozwój zaplenia płuc, dlatego nie zalecamy wykonywania tego badania.

Przy wyborze leczenia należy opierać się na przesłankach epidemiologicznych i klinicznych (18). U chorych, u których obserwujemy poprawę kliniczną i nie ma niepokojących objawów wskazujących na progresje zmian, również nie wykonuje się kontrolnego badania radiologicznego. Rtg należy wykonać podobnie jak w ogólnej populacji po upływie 6 tygodni, jeśli nadal utrzymują się objawy podmiotowe i przedmiotowe.

Trzeba pamiętać, że objawy fizykalne ustępują znacznie szybciej niż zmiany w obrazie radiologicznym.

Nie zaleca się również wykonywania badań mikrobiologicznych. Badania te należy wykonać w każdym przypadku braku odpowiedzi na zastosowane leczenie (19). Na podstawie oceny ciężkości choroby lekarz podejmuje decyzję o dalszym leczeniu w domu lub hospitalizacji. Jak już wspomniano, jeśli nie możemy ciężarnej zapewnić stałej opieki lekarskiej, zalecana jest hospitalizacja, przynajmniej w pierwszym okresie choroby.

Leczeniem z wyboru jest terapia empiryczna, ustalona na podstawie domniemanego patogenu, przesłanek klinicznych i epidemiologicznych (20). Lekiem pierwszego wyboru u kobiet w ciąży jest amoksycylina. Leczenie alternatywne stosujemy w przypadku nietolerancji oraz nadwrażliwości na antybiotyki betalaktamowe. Wówczas lekiem z wyboru jest erytromycyna lub, w przypadku jej nietolerancji, azytromycyna.

U chorych hospitalizowanych postępowaniem z wyboru jest leczenie skojarzone. Jeśli chora może otrzymywać leki doustne należy podawać amoksycylinę w połączeniu z antybiotykiem makrolidowym. Jeśli stan chorej jest ciężki, leki powinny być podawane dożylnie (ampicylina lub penicylina benzylowa oraz erytromycyna).

Antybiotyki bezpieczne w okresie ciąży

Bezpieczne w okresie ciąży są wszystkie cefalosporyny, penicyliny, amoksycylina oraz makrolid (erytromycyna).

Przeciwwskazane są teracykliny, aminoglikozydy, fluorochinolony, klarytromycyna.

Chora leczona w warunkach domowych może i powinna być leczona antybiotykami doustnymi. Antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina, którą stosujemy w dawce 0,5-1g 3xdz., natomiast erytromycynę podajemy w dawce 500 mg 4xdz.

U chorych wymagających hospitalizacji można również podawać doustnie amoksycylinę łącznie z erytromycyną. Jeśli nie ma możliwości podania leków doustnie, zaleca się stosowanie leków dożylnie: penicyliny benzylowej 1,2g 4xdz lub ampicyliny 500mg 4xdz w połączeniu z erytromycyną 500mg 4xdz.

U chorych w cięższym stanie ogólnym stosujemy antybiotyki oporne na betalaktamazy. Podajemy dożylnie cefalosporyny II (cefuroksym 0,75-1,5g 3xdz) lub III generacji (cefotaksym 1-2g 3xdz), ceftriakson (2g 1xdz) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (1,2g 3xdz) w połączeniu z erytromycyną (500mg 4xdz), a następnie kontynuujemy leczenie preparatami doustnymi po normalizacji ciepłoty ciała i uzyskaniu poprawy klinicznej.

Stosowanie terapii sekwencyjnej pozwala na wcześniejszy wypis chorej ze szpitala oraz obniża koszty leczenia.

Całkowity czas leczenia waha się na ogół w granicach 7-10 dni.

Odpowiedzi na leczenie należy oczekiwać w ciągu 48-72 godzin. Jeżeli nie ma wyraźnego pogorszenia stanu klinicznego, chorej nie należy zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin. Gorączka i leukocytoza ustępują na ogół po 2-4 dniach, u kilkunastu procent chorych podwyższona temperatura utrzymuje się dłużej i ustępuje bez zmiany antybiotyku. Objawy fizykalne ustępują wciągu 10 dni. Odgłos opukowy staje się jawny lub mniej stłumiony po 5-7 dniach, ale może utrzymywać się nawet do 3 tygodni. Rozlane trzeszczenia ustępują podobnie jak szmer oskrzelowy po 5-7 dniach, rzadko utrzymują się do 14 dni, natomiast pojedyncze trzeszczenia wdechowe słychać do 14 dni, a nawet dłużej. Tarcie opłucnowe znika po kilku dniach od pojawienia się, najczęściej w ciągu 2-4dni.

Brak poprawy klinicznej w ciągu 72 godzin określany jest jako wczesne niepowodzenie leczenia. Najczęstszą przyczyną niepowodzenia jest progresja zmian zapalnych i/lub obecność zmian wieloogniskowych. W tej grupie chorych śmiertelność jest znacznie większa. U tych chorych należy wykonać badanie Rtg klatki piersiowej, oznaczyć wskaźniki zapalenia: CRP, liczbę krwinek białych, OB. Należy również wykonać posiewy plwociny i krwi oraz oznaczyć lekowrażliwość wyhodowanych drobnoustrojów. Należy także wykonać testy serologiczne w celu identyfikacji patogenów atypowych.

W grupie wczesnych niepowodzeń jest znacznie większy odsetek zapaleń płuc spowodowany przez Legionella pneumoniae oraz pałeczki Gram (-) (21). U chorych, u których nie uzyskano poprawy należy również bardzo wnikliwe rozważyć inne pozapłucne przyczyny niepowodzenia terapii, przede wszystkim patologie położnicze, a także zatorowość płucną, zapalenie żyły w miejscu wkłucia, wtórne ognisko zakażenia.

U kobiet w ciąży stwierdza się podwyższone ryzyko wystąpienie powikłań sercowo-płucnych w przebiegu grypy. Istnieją inaktywowane szczepionki typu split lub subunit, które są całkowicie bezpieczne również dla ciężarnych.

Uważa się, że wszystkie ciężarne z przewlekłymi patologiami, które zwiększają ryzyko komplikacji pogrypowych, mogą być szczepione przeciw grypie po upływie pierwszego trymestru ciąży, a w sytuacjach szczególnych nawet w pierwszym trymestrze (22). Nie należy natomiast stosować w okresie ciąży leków immunomodulujacych, które pobudzają naturalne mechanizmy obronne, ani stymulatorów nieswoistych czy swoistych. Zgodnie z zaleceniami ACIP 2004 stosowanie szczepionek przeciwbakteryjnych, w tym przeciw pneumokokom, jest przeciwwskazane.

Piśmiennictwo:

1. Farber M.O.: Community acquired pneumonia. Postgrad. Medicine 1999, 4: 106.
2. Becklake M.R., Kauffmann F.: Genderdifferences In airway behavior over the human life span. Thorax 1999, 54: 1119-1138.
3. Papparella M.M. Shmirck B.A.: Otolaryngology. WB Saunders, Philadelfia 1991:1892-93.
4. Leontic E.: Respiratory disease in pregnancy. Med. Clin. North. Am. 1977, 61: 11-128.
5. Becklake M.R.: Tender differences In airway behaviour oper the human lifespan w: Respiratory diseases in women ERS. Monograf. 2003, 8: 8-25.
6. Contreras G. Guttierrez M.: Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am. Rev. Respir. Dis. 1991,144: 837-41.
7. Piccini M.P. i wsp.: Defective production of LIF, M-CSF and Th2 type cytokines by T cells at fetomaternal interference is associated with pregnancy loss. J. Reprod. Immunol. 2001, 52: 35-43.
8. Clark D.A. i wsp.: Thinking outside the box: mechanism of environmental selective pressure on the outcome of the maternal-fetal relationship. AJRJ 2002, 47: 275-282.
9. Check J.H.: Th1 Th2 cytokine profiles In recurrent aborters may merely reflect the progesterone status. Hum. Reprod. 2002, 17: 670-71.
10. Goodrum L.A.: Pneumonia In pregnancy. Semin. Perinatol. 1997, 21: 276-283.
11. Rosson B.i wsp.: Etiology, reason for hospitalization risk classes and outcomes of patients with community -acquired pneumonia hospitalized on the basis of conventional admission criteria. Clin. Infect. Dis. 2001, 33: 158-165.
12. Rugby F.B., Pastorem J,G.: Pneumonia during pregnancy. Clin. Obstetr. Gynecol. 1996, 39: 107-119.
13. Rodrigues J., Niederman MS.: Pneumonia complicating pregnancy. Clin. Chest. Med. 1992, 13: 679-91.
14. Goodrum L.A.: Pneumonia In pregnancy. Semin. Perinatol. 1997, 21: 276-283.
15. Harger J.H. i wsp.: Risk factors and outcome of Varicella zoster virus pneumonia In pregnant women. J. Infect. Dis. 2002, 185: 422-427.
16. American Thoracic Society Guidelines for the managament of community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163: 1730-1754.
17. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001, 56 (suppl. IV): 1-64.
18. File T.M. i wsp.: Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia. Chest. 2004, 125:11888-1901.
19. Ewig S. i wsp.: Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia limited yield, minima impact on treatment decision. Chest. 2002, 121: 1486-1492.
20. BTS guidelines for the management of community acquired pneuminia Ina adults -2004 update.
21. Roson B. i wsp.: Causes and factors associated with early failure In hospitalized patients with community acquired pneumonia. Arch. Intern. Med. 2004, 164: 502-508.
22. Morbidity and mortality. Weekly Report, Prevention and Controlof Influenza. Supplement Recommendationof Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2003, 52: 1-34.

Autor: Ryszarda Chazan
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 9-11