Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - PNEUMONOLOGIA - LUTY 2005

Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Czy astmę można wyleczyć?

Summary

In spite of great progress in therapy of asthma there are more data indicating that asthma cure is a rare phenomenon and apparently occurs in less than 10% of all cases. We should rather expect an increase of asthma prevalence in different ages including in the elderly, than a tendency in certain individuals to retreat.

Słowa kluczowe: astma, ustępowanie, wyleczenie.

Kedywords: asthma, retreat, cure.


Prof. dr hab. med.Wacław Droszcz
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie


Motto I:
Chałubiński był doskonale świadom, że istnieją choroby, które można leczyć i wyleczyć i istnieją też choroby, które można leczyć, ale wyleczyć się nie da.

Zbigniew Szawarski - 2003 (1)


Motto II:
Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie pozwala kontrolować chorobę.

GINA - 2002 (2)

Sytuację, kiedy po pewnym okresie chorowania na astmę następuje długi okres bez typowych dla niej objawów, pediatrzy nazywają "wyrośnięciem z astmy". Niekiedy to samo określenie niezbyt fortunnie stosuje się do osób dorosłych (adult patients may outgrow their asthma) (4). Z uwagi na to, że leczenie nie jest jedynym czynnikiem powodującym ustąpienie choroby (istotną rolę odgrywa tu profilaktyka i naturalny przebieg choroby) poszukujemy słowa adekwatnego do tej sytuacji. Mogłoby to być "ustąpienie" astmy. Jest to znacznie więcej niż "długoletnia remisja" i jest to wyrazem swoistej pokory wobec sił natury wpływającej na naturalny przebieg choroby, w której leczenie nawet najbardziej prawidłowe jest bezradne i nie prowadzi do jej "wyleczenia". Astma może powrócić po latach remisji. Niestety nie ma prac, które by prześledziły losy chorych od początku zachorowania aż do zgonu.

Zalecenia GINA przy każdym istotnym twierdzeniu podają liczne pozycje piśmiennictwa, ale w zdaniu "astmy wyleczyć się nie da" podanym jako motto II, nie ma ani jednej pozycji, do której można by odnieść to twierdzenie. Należy sądzić, że do takiego wniosku doszli eksperci, którzy konstruowali GINĘ. Jest to jednak twierdzenie dobre, ostrzegające chorych o możliwości nawrotu nawet po długotrwałej remisji. Czyni to chorego podatnym na unikanie zagrożeń i skłania do okresowych kontroli.

"Ustąpienie" astmy należy rozumieć jako splot trzech czynników (4):

  • ustąpienie objawów
  • ustąpienie nadreaktywności oskrzeli
  • zachowanie prawidłowej sprawności układu oddechowego (FEV1 > 90% normy)

 

Badania dzieci

W wielu badaniach wykazano, że w okresie dojrzewania astma ustępuje, dzieci "wyrastają z astmy" (5,6). Jednak badania Panhuysen i wsp. (4) wskazują, że u wielu chorych, którzy wydawałoby się że "wyrośli" z astmy, w wieku dorosłym astma powraca.

Van den Toorn ze współpracownikami w artykule "Asthma remission: does it exist?" (7) na podstawie danych piśmiennictwa i własnych badań zakłada, że okres bezobjawowy nie jest w samej rzeczy remisją, ponieważ jest wiele dowodów na to, że zmiany zapalne w oskrzelach utrzymują się, a nawet ulegają progresji (8, 9).

Wcześniejsze prace wskazują na większą skłonność autorów do twierdzenia, że duży odsetek dzieci ,"wyrasta" z astmy. Rackeman i Edwards (1952) wykazywali, że u 71% dzieci z astmą nie stwierdzono tej choroby w wieku 20 lat (10), a Blair (11) określał ten odsetek na 52.

Wiele danych na temat tzw. wyrośnięcia z astmy dostarczają badania metodą BAL i badania biopsją oskrzeli. W badaniach Warke i wsp. (12) u 25 dzieci w okresie remisji astmy (12 i więcej miesięcy bez objawów i leczenia, średnio 24 miesiące) w BALF było średnio 0,36% eozynofili (grupa kontrolna 0,1%) co jest oznaką eozynofilowego zapalenia oskrzeli.

Mało jest agresywnych badań o przemodelowaniu oskrzeli w okresie klinicznej remisji.

Należy zatem stwierdzić, że w związku ze współczesnymi danymi na temat utrzymującego się zapalenia w drogach oddechowych i tendencją do przemodelowania oskrzeli, koncepcja "wyrastania" z astmy i przerywania postępowania leczniczego bez potwierdzenia jej ustąpienia jest mało rozsądna i może w przyszłości wywrzeć negatywne, nieodwracalne zmiany w układzie oddechowym.

Badania dorosłych

Problem "wyleczenia" mógłby być rozstrzygnięty, gdyby można było prześledzić losy pacjentów od zachorowania do zgonu, z tym że nie mógłby to być zgon przedwczesny.

Takich badań niestety nie ma. Pracą, która zbliża się do istoty sprawy, jest badanie zespołów z Baltimore i Groningren (4). Wybraną grupę 181 chorych zbadano po 25 latach, posługując się metodą potrójnej oceny: objawy, nadreaktywność oskrzeli (metacholina) i FEV1. Jedynie 20 chorych (11%) spełniało wspomniane trzy kryteria wyleczenia. Analizowano te parametry osobno - u 38 chorych (21%) ustąpiła nadreaktywność oskrzeli, a u 45 (25%) FEV1 przekraczało 90% normy. Ze zrozumiałych względów etycznych nic nie wiemy o stanie błony śluzowej oskrzeli u owych 20 osób dorosłych, które "wyrosły" z astmy. Nie wiemy również, czy był to "koniec" astmy. Z badań tych wynika, że na przestrzeni dłuższego czasu 1 na 10 chorych pozbywa się astmy. Gdyby uwzględnić w tej ocenie stan błony śluzowej oskrzeli, poszukiwanie elementów przebudowy, remodelingu i dalsze 25 lat, odsetek wyleczeń byłby zapewne niższy (13).

W naszym piśmiennictwie odnotowujemy pracę Barlińskiego i wsp. (14), którzy badali czynność płuc w okresie bezobjawowym astmy i stwierdzili zmiany w testach drobnych oskrzeli, co w przełożeniu na domniemane zmiany histopatologiczne było już dużym odchyleniem. W jednym z kilku badań opartych na biopsji oskrzeli u dorosłych chorych w pełnej remisji choroby (18 chorych) (15) wykazano objawy zapalenia oskrzeli z nagromadzeniem w błonie śluzowej eozynofili i bazofili. To samo stwierdzono w astmie łagodnej u dzieci (10 chorych) (16), u których stwierdzono pogrubienie błony podstawnej nawet u tych, którzy dopiero od roku chorują na astmę (17). Tłumaczy to, że zbyt późne wprowadzenie do leczenia dzieci wziewnych glikokortykosteroidów nie prowadzi do uzyskania prawidłowego FEV1 w późniejszym okresie (18).

Astma de novo

Skoro astma z takim trudem ustępuje, to należy odpowiedzieć na pytanie, jakie czynniki wpływają na pojawienie się jej w wieku dojrzałym?

Wpływa na to wiele czynników, w tym środowiskowe, zawodowe i inne. Nawet uprawianie sportu wyczynowego może być przyczyną astmy. Dotyczy to głównie dyscyplin sportowych, w których wysiłek przebiega w środowisku zimnego, suchego powietrza (narciarstwo biegowe, łyżwiarstwo itp.). Badania biopsyjne grupy Laitinena (19) śluzówki oskrzeli narciarzy biegowych nie wykazujących objawów astmy, wykazały pogrubienie błony podstawnej z nagromadzeniem tenascyny do średnio 6,7 µm (zdrowi - 0,8 µm, astmatycy - 8,8 µm) substancji typowej dla przebudowy oskrzeli w astmie.

Sportowcy ci nie mieli dolegliwości astmatycznych, a więc może remodeling wyprzedza ujawnienie się astmy, a nie jest tylko jej skutkiem, co czasem sugerują niektórzy badacze.

Astma powstaje czasem w późnym wieku (late onset of asthma). W wieloośrodkowych badaniach wykonanych we Włoszech ten rodzaj astmy (wiek > 65 lat) występuje u 38% populacji chorych na astmę (3).

Jest wiele innych przykładów, że astmę jest łatwiej "nabyć" niż "zgubić".

Prawdopodobnie w przyszłości wskazania do wziewnego leczenia glikokortykosteroidami zostaną rozszerzone na astmę epizodyczną, bo wiele danych wskazuje na to, że może to zapobiec negatywnemu wpływowi choroby na układ oddechowy.

Piśmiennictwo:

  1. Szawarski Z.: O pojęciu choroby. Med. Po Dypl. 2003, 12: 19-30.
  2. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Med. Prakt. wyd. specj. 2002.
  3. Melillo G., G. Balzano: Asthma in a critical age: the elderly, Asthma - A link between enviroment, immuology and the airways. Hogrefe & Huber Publ. Seattle, Toronto, Bern, Göttingen, 1999: 200-205.
  4. Panhuysen K. i wsp.: Adult patients may outgrow their asthma. 25-year follow up study. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1977, 155: 1267-1272.
  5. Barbee R.A., Murphy S.: The natural history of asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1998, 102: 65-72.
  6. Martin A.J. i wsp.: The natural history of childhood asthma to adult life. BMJ 1980: 1370-1400.
  7. Van den Toorn L. i wsp.: Asthma remission: does it exist? Current Opinion in Resp. Med. 2003, 9: 15-20.
  8. Kerrebijn K. i wsp.: Lung function in asthmatic children after year or more without symptoms. BMJ 1978, 1: 886-888.
  9. Boulet L. i wsp.: Persistent of airway obstruction and hyper responsiveness in subjects with asthma remission. Chest 1994, 105: 1024-1031.
  10. Rackeman F., Edwards M.: Asthma in children: a follow up study of 688 patients an interval of 20 years. New. Engl. J. Med. 1952, 246: 815-820.
  11. Blair H.: Natural history of childhood asthma, Arch. Dis. Child. 1977, 52: 613-618.
  12. Warke J. P. i wsp.: Outgrow asthma does not mean no airway inflammation. Eur. Resp. J. 2002, 19: 284-287.
  13. Fahy J. i wsp.: Airway inflammation and remodeling in asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. 2000, 6: 15-20.
  14. Barliński J. i wsp.: Badania czynnościowe układu oddechowego u chorych na astmę oskrzelową w okresie klinicznie bezobjawowym, Pneumonol. Pol. 1985, 53: 407-416.
  15. Van den Toorn L. i wsp.: Airway inflammation is present during remission in atopic asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 164: 2107-2113.
  16. Cokuras H. i wsp.: Utrastructural examination of bronchial biopsy specimens from children with moderate asthma. Thorax 2001, 56: 25-29.
  17. Laitinen L. i wsp.: Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagnosed asthma. Am. Rev. Resp. Dis. 1993, 147: 697-704.
  18. Agertoft L., Petersen S.: Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Resp. Med. 1994, 88: 373-381.
  19. Karjalainen E. i wsp.: Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. Am. J. Resp. Med. 2000, 161: 2086-2091.

Autor: Wacław Droszcz
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 18-19

Skomentuj artykul: Czy astmę można wyleczyć?

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 1)
  • 2005-12-25 00:00:00+01 Adam W.

    Bardzo ciekawa informacja, szczególnie dla lekarz (0) odpowiedz

    Bardzo ciekawa informacja, szczególnie dla lekarza praktyka.

Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem