Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - PNEUMONOLOGIA - LUTY 2005

Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) - kiedy i jak należy leczyć?

Summary

This article is a review of diagnostic criteria and treatment modalities in chronic obstructive pulmonary disease. It offers an insight into the traditional and new drugs used for this disease.

Słowa kluczowe: przewlekła obturacyjna choroba płuc, kryteria diagnostyczne, leczenie.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, diagnostic criteria, treatment.


Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała
Katedra i Klinika Pneumonologii Śl AM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała

Odpowiedź na postawione pytanie zawiera ukryte twierdzenie o naszej umiejętności rozpoznania choroby.

Mimo, że rozpoznanie POChP na ogół nie jest trudne, warto jednak przypomnieć jego podstawę. Jest nią definicja tej choroby.

Definicja POChP wg Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc - GOLD 2003 (w Polsce dokument ten został przyjęty przez Polskie Towarzystwo Ftyzjopneumonologiczne, Towarzystwo Internistów Polskich oraz Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) określa Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc (POChP) jako charakteryzującą się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to zwykle postępuje i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

Definicja ta wyklucza astmę (odwracalna obturacja oskrzeli) natomiast obejmuje chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę, którzy wykazują cechy obturacyjnych zaburzeń wentylacji płuc (1).

Ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych ocenia się za pomocą wskaźnika spirometrycznego FEV1 lub FEV1%VC. Zmniejszenie FEV1 poniżej wartości należnej nazywa się obturacją (2).

Postępujący charakter obturacji oznacza roczny ubytek wskaźnika FEV1 przekraczający 30 ml.

Niecałkowita odwracalność obturacji oznacza, że wskaźnik FEV1 po jednorazowym zastosowaniu wziewnego leku rozkurczowego (salbutamol 2 x 200 µg) nie zmienia się lub wzrasta nie więcej niż o 12% wartości należnej.

Możliwości rozpoznania POChP wynikają z jego definicji i obejmują (3)

  • ujawnienie ograniczenia maksymalnego przepływu powietrza w płucach (obturacji), które ma charakter postępujący i nieodwracalny (brak reakcji na salbutamol)
  • potwierdzenie, że ograniczenie to dotyczy osób z przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub/i rozedmą lub chorych bezobjawowych narażonych na czynniki ryzyka POChP w tym głównie palaczy papierosów

 

Narzędziami jakimi dysponuje lekarz w rozpoznawaniu POChP są:

  • wywiady lekarskie
  • badanie przedmiotowe
  • badania dodatkowe (układu oddechowego)

 

Znaczenie wywiadów lekarskich polega na ujawnieniu czynników ryzyka POChP, potwierdzeniu cech PZO, ujawnieniu cech konstytucjonalnych charakterystycznych dla tej choroby, potwierdzeniu elementów historii naturalnej POChP, potwierdzeniu współwystępowania niewydolności krążenia i innych chorób (w zaawansowanych stadiach choroby) (tabela 1).

 

Tabela 1. Znaczenie wywiadów w rozpoznaniu POChP
Element wywiadu Element wspierający rozpoznanie POChP
Czynniki ryzyka POChP
  • palenie papierosów
  • narażenie zawodowe i środowiskowe na zanieczyszczenia powietrza
  • POChP u rodziców
  • niski status socjoekonomiczny, alkoholizm
  • przebyte w dzieciństwie i aktualne nawracające infekcje układu oddechowego
  • wiek > 45 lat
  • płeć męska
Cechy PZO
  • przewlekły kaszel produktywny przez co najmniej trzy miesiące w kolejnych dwu latach
Cechy konstytucjonalne
  • atopia
  • obciążenie rodzinne
  • nieswoista nadreaktywność oskrzeli
  • spadek masy ciała, zmniejszonyapetyt
Elementy historii naturalnej POChP
  • produktywny kaszel lub ubytek masy ciała na długo przed wystąpieniem innych objawów
  • zaostrzenia (nasilenie duszności i produktywnego ropnego kaszlu)
  • mała dynamika choroby, stała progresja, akceptacja choroby
Współwystępowania chorób i objawów
  • przewlekła prawokomorowa niewydolność serca
  • obrzęki kończyn dolnych
  • ortopnoe
  • duszność stała
  • refluks żołądkowo-przełykowy
  • bóle głowy
  • depresja

 

 

 

Znaczenie badania przedmiotowego polega na możliwości wykluczenie innych jednostek chorobowych oraz ocenie układu oddechowego i krążenia, która dostarcza informacji ułatwiających rozpoznanie POChP (tabela 2).

 

 

 

Tabela 2. Objawy stwierdzane w badaniu fizykalnym chorego na POChP
  • przedłużony wydech
  • świsty
  • furczenia
  • wdechowe ustawienie klatki piersiowej
  • nadmiernie jawny odgłos opukowy
  • osłabienie podstawowych szmerów oddechowych
  • sinica
  • wypełnienie żył szyjnych
  • obrzęki podudzi
  • praca pomocniczych mięśni oddechowych

 

 

 

Znaczenie większości badań dodatkowych w rozpoznawaniu POChP jest tylko pomocnicze (tabela 3).

 

 

 

Tabela 3. Znaczenie badań dodatkowych w rozpoznawaniu POChP

Badanie radiologiczne

Zdjęcie klatki piersiowej p-a i boczne:

  • wykluczenie innych przyczyn dolegliwości
  • potwierdzenie zaawansowanej rozedmy
  • ujawnienie cech przeciążenia PK i nadciśnienia płucnego

     

    HRCT płuc

  • określenie typu rozedmy
  • lokalizacja pęcherzy rozedmowych

     

    Badanie EKG

  • ujawnienie cech przerostu PK

     

    Badanie USG + Doppler

  • ujawnienie cech nadciśnienia płucnego

     

    Pulsoksymetria nocna

  • ujawnienie nocnej hipoksemi

     

    Stężenie AAT w surowicy

  • potwierdzenie zaburzeń równowagi proteazy/antyproteazy
  • rokowanie przebiegu

     

 

 

 

Znaczenie badań czynnościowych układu oddechowego w POChP jest natomiast podstawowe i obejmuje:

 

 

  • potwierdzenie obturacyjnych zaburzeń wentylacji płuc
  • ocenę odwracalności obturacji
  • określenie stopnia zaawansowania choroby
  • ocenę skuteczności leczenia
  • ocenę progresji
  • rokowanie przebiegu

 

Zalecane spirometryczne wskaźniki wentylacji płuc wymieniono w tabeli 4.

 

Tabela 4. Wskaźniki spirometryczne użyteczne w rozpoznaniu POChP
VC Pojemność życiowa
FVC Natężona pojemność życiowa
FEV1 Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
FEV1%VC Wskaźnik odsetkowy FEV1 (wsk. Tiffenau)
FEV1%VC Wskaźnik odsetkowy FEV1

 

 

 

Ocena stopnia ciężkości POChP na podstawie wyniku badania spirometrycznego może być oparta na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego (tabela 5) (4). Zbliżony podział przyjęło Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (5).

 

 

 

Tabela 5. Podział na stopnie ciężkości POChP w oparciu o badanie spirometryczne (4)
Postać POChP FEV1 FEV1%VC
Łagodna > 70% N < 70%
Umiarkowana 50-69% N < 70%
Ciężka < 50% N < 70%
Bardzo ciężka < 30% N < 70%
N = wartość należna; wg (5): Postacie: łagodna, umiarkowana, średnio ciężka, ciężka (kryteria ilościowe - FEV1 jak wyżej)

 

 

 

Łagodna postać POChP dotyczy osób, które mogą mieć jeszcze prawidłowy wskaźnik FEV1 (np. 90%N), lecz wskaźnik Tiffenau (FEV1%VC) jest u nich mniejszy niż <70%.

 

 

Jest to podstawa rozpoznania wczesnej postaci POChP.

Odpowiedź na pytanie: "Kiedy należy leczyć POChP?" brzmi zatem - zawsze należy leczyć, gdy postawione zostanie takie rozpoznanie, a jego podstawą są dane kliniczne + FEV1%VC < 70% (uwaga: nie %N).

Leczenie POChP w stabilnym okresie (6,7,8,9)

Wszyscy chorzy na POChP odnoszą korzyści z zaprzestania palenia i jest to jedyne postępowanie, które zmniejsza roczny ubytek FEV1 i przedłuża sprawność chorego. Dlatego pomoc w zaprzestaniu palenia jest podstawowym zobowiązaniem lekarza wobec chorego na POChP.

Na każdym etapie choroby należy również zachęcać chorych do ćwiczeń fizycznych. Zwiększają one zdolność wysiłkową chorych i zmniejszają poczucie duszności, poprawiając tolerancję wysiłku, co wydłuża okres sprawności i poprawia ich jakość życia.

Leczenie farmakologiczne chorego na POChP jest podobne jak chorego na astmę, jednak podstawowa różnica polega na tym, że inhalacyjne postacie steroidów są lekami pierwszego rzutu w astmie, podczas gdy w POChP mogą być stosowane jedynie w małej wyselekcjonowanej grupie chorych.

Podstawowym postępowaniem leczniczym w POChP nie jest leczenie przeciwzapalne (brak jak dotąd skutecznego leku na ten typ zapalenia), ale leczenie poprawiające czynności płuc i zapobiegające jej pogorszeniu.

Jest to leczenie objawowe. Obejmuje wykorzystanie wpływu leczniczego na odwracalny element obturacji oskrzeli i osiągnięcie stabilnej czynności płuc. Jednocześnie niektóre leki objawowe mogą zmniejszać częstość zaostrzeń choroby i w znaczący sposób zapobiegać pogarszaniu się czynności płuc. Poprawiają również jakość życia w chorobie i zwiększają tolerancję wysiłku.

Składowe tego obszaru działania lekarskiego obejmują:

  • określenie wyjściowego stanu czynnościowego płuc (spirometria)
  • identyfikacja czynników wyzwalających objawy i zaostrzenia (infekcje, zanieczyszczenia powietrza - palenie tytoniu)
  • identyfikacja czynników sprzyjających pogorszeniu czynności płuc (niedobór a1-antytrypsyny, czynniki środowiskowe, nadreaktywność oskrzeli, atopia)
  • ujawnienie chorób współistniejących, które mogą nasilać obturację (nawracające zapalenie zatok obocznych, refluks żołądkowo-przełykowy, zastoinowa niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność innych narządów, choroby nowotworowe)
  • odstawienie dotychczas stosowanych leków, które mogą nasilać objawy POChP (np. beta-blokery, inhibitory ACE, leki moczopędne, leki uspokajające i nasenne)
  • ocena odpowiedzi rozkurczowej oskrzeli na leki (bromek ipratropium i salbutamol)

 

Leczenie farmakologiczne stabilnej postaci POChP może być realizowane przy użyciu leków rozszerzających oskrzela o krótkim działaniu i długim działaniu, metyloksantyn, leków przeciwzapalnych i leków mukoregulujących o działaniu antyoksydacyjnym.

Leczenie zaostrzeń POChP (6,7,8,9,10,11) wymaga okresowo dodatkowego układowego stosowania sterydów, antybiotyków, leków krążeniowych i innych oraz postępowania niefarmakologicznego (np. tlenoterapia kontrolowana, mechaniczna wentylacja nieinwazyjna).

Leki rozszerzające oskrzela o krótkim działaniu

Stosuje się trzy główne grupy leków rozszerzających oskrzela: leki cholinolityczne, agoniści beta-2 receptora i metyloksantyny.

Leki cholinolityczne

Są lekami pierwszego rzutu w POChP. Podaje się je w inhalacji z dozowników pod ciśnieniem (MDI) lub w nebulizacji. Zmniejszają spoczynkowe napięcie cholinergiczne mięśni gładkich oskrzeli. W porównaniu do beta-2-agonistów wykazują co najmniej taką samą skuteczność.

Początek ich działania występuje dopiero po 30-90 minutach, ale czas działania wynosi 6-8 godzin. Jedynym dostępnym na rynku polskim preparatem antycholinergicznym jest bromek ipratropium (Atrovent).

Atrovent stosuje się w POChP przewlekle co 6 godzin 2-4 wdechy z MDI u chorych z dusznością stałą oraz u chorych bez duszności, którzy wykazują wzrost FEV1 po tym leku.

Agoniści beta-2 receptorów adrenergicznych

Są to najsilniejsze leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli, ale ich skuteczność w stabilnym okresie POChP jest jednak znacznie mniejsza niż w astmie.

Ponieważ nie stwierdzono, aby ich stosowanie zmniejszało progresję POChP, zaleca się, aby je podawać tylko do zwalczania objawów duszności napadowej ("na ratunek").

Ogólną zasadą, podobnie jak w przypadku leków antycholinergicznych, jest podawanie beta-2-agonistów w postaci inhalacyjnej (MDI, proszek, nebulizacja). Takie zastosowanie mają np. fenoterol - Berotec, Salbutamol, Ventolin.

Metyloksantyny

Rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli, a ponadto poprawiają wentylację poprzez pobudzenie ośrodka oddechowego i poprawę kurczliwości mięśni oddechowych (duże dawki). Potwierdzono ich działanie przeciwzapalne w astmie (małe dawki). Ponadto rozszerzają naczynia płucne oraz zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego i jego ukrwienie.

Leki te mogą być podawane doustnie w postaci wolno uwalniającej się teofiliny (Euphyllin long, Theovent) lub dożylnie (np. Aminophyllinum).

W POChP teofilina w postaci tabletek ma głównie zastosowanie u chorych, którzy nie potrafią prawidłowo stosować inhalacji cholinolityków i beta-2-agonistów.

Leki rozszerzające oskrzela o długim działaniu

Leki cholinolityczne

Tiotropium (Spiriva) - nowy cholinolityk. Początek działania występuje po 30-90 minutach, a czas działania wynosi 24 godziny. Do stosowania 1 raz na dobę w postaci proszkowej: Handi Haler (30 dawek po 18 mg), u chorych z dusznością stałą oraz u chorych bez duszności, którzy wykazują wzrost FEV1 po tym leku.

W badaniach 12-miesięcznych wykazał lepsze działanie rozszerzające oskrzela od placebo i od ipratropium (Atrovent). Znamiennie lepiej zmniejszał również poczucie duszności.

W badaniach 6-miesięcznych wykazał statystycznie znamienną przewagę nad salmeterolem w zakresie szczytowego FEV1, powierzchni pod krzywa FEV1 (AUC 0-3h) i utrzymywaniu się poprawy FEV1 przed kolejną dawką. Zmniejsza częstość zaostrzeń POChP i poprawia jakość życia chorych.

Agoniści beta-2 receptorów adrenergicznych

Salmeterol (Serevent) i formoterol (Foradil, Oxis, Zafiron) działają przez 12 godzin po pojedynczej dawce. Stosowane przewlekle poprawiają drożność oskrzeli u chorych na POChP, a ponadto zmniejszają częstość zaostrzeń choroby i poprawiają jakość życia.

Leki przeciwzapalne

Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS)

W przeciwieństwie do astmy oskrzelowej, w której jednoznacznie udowodniono pozytywne działanie sterydów, ich skuteczność u chorych na POChP nie jest do końca pewna.

W stabilnym okresie POChP tylko u około 20% chorych przewlekłe leczenie wGKS przynosi obiektywną poprawę. Umożliwiają one, tylko w tej grupie, zmniejszanie częstości zaostrzeń w ciężkiej postaci POChP (FEV1<50%N) i spowolniają obniżanie się jakości życia.

Decyzja o takim leczeniu powinna być podjęta po konsultacji ze specjalistą pneumonologiem, który przeprowadzi w tym celu odpowiednie postępowanie kwalifikacyjne. Chorzy leczeni przewlekle wGKS wymagają długotrwałej stałej obserwacji przez lekarza rodzinnego pod kątem wystąpienia: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, zakażeń, katarakty, zmian skórnych, wzrostu masy ciała lub osteoporozy.

Leki mukolityczne o działaniu antyoksydacyjnym

Ich zastosowanie znajduje uzasadnienie ze względu na wpływ, jaki wywierają na transport śluzowo-rzęskowy i stres oksydacyjny. Należy jednak pamiętać, że w POChP upośledzenie oczyszczania oskrzelowego jest wynikiem trwałego uszkodzenia mechanizmu rzęskowego i nadprodukcji śluzu. W tej sytuacji jedynym mechanizmem oczyszczania oskrzelowego u tych chorych pozostaje kaszel.

Leki mukolityczne mogą być stosowane doustnie (np. acetylocysteina) lub w nebulizacji. Należy je wówczas podawać łącznie z lekiem rozszerzającym oskrzela.

Efektywność leków stosowanych w stabilnym okresie POChP przedstawia tabela 6.

 

Tabela 6. Efekt leków stosowanych przewlekle w stabilnym okresie POChP (12)
Leki cholinolityczne krótko działające Leki cholinolityczne długo działające Agoniści b2 receptora o krótkim działaniu Agoniści b2 receptora o długim działaniu Wziewne glikokortykosteroidy Mukoregulanty o działaniu antyoksydacyjnym **
Poprawa FEV1
Zmniejszenie duszności
Poprawa jakości snu
Poprawa jakości życia
Poprawa tolerancji wysiłku
Poprawa FEV1
Zmniejszenie duszności
Poprawa jakości snu
Poprawa jakości życia
Poprawa tolerancji
wysiłku
Zmniejszenie częstości
zaostrzeń
Poprawa FEV1
Zmniejszenie duszności
Poprawa tolerancji wysiłku
Poprawa jakości życia
Poprawa FEV1
Zmniejszenie duszności
Poprawa tolerancji wysiłku
Poprawa jakości życia
Zmniejszenie częstości
zaostrzeń
(FEV1<50%)*
Zmniejszenie częstości
zaostrzeń tylko w
ciężkiej postaci POChP
Spowolnienie pogarszania
się jakości życia w ciężkiej
postaci POChP
Zmniejszenie częstości
zaostrzeń w wybranych
grupach chorych
na POChP
* Dotyczy chorych z FEV1 <50%N (ciężka postać POChP), którzy maja więcej niż 3 zaostrzenia choroby w roku.
** Dane pochodzą z nielicznych badań klinicznych.
Uwaga: Metyloksantyny są traktowane jako leki "trzeciej linii" i mają zastosowanie w przypadkach, gdy niemożliwe lub nieskuteczne jest leczenie inhalacyjnymi postaciami leków cholinolitycznych lub agonistów beta-2-receptora. Zaleca się monitorowanie stężenia teofiliny w surowicy podczas przewlekłego leczenia teofiliną (potencjalna kardiotoksyczność).

 

 

 

Duże znaczenie w leczeniu POChP zarówno w okresie stabilnym, jak i w zaostrzeniach ma terapia kombinowana. Jej skuteczność może być większa niż każdego z leków podawanego pojedynczo. Najczęściej stosuje się następujące skojarzenia leków:

 

 

  • Lek cholinolityczny krótko działający (Atrovent) + agonista beta-2-receptora o krótkim działaniu (np. Salbutamol) lub ich firmową postać skojarzoną (Berodual)
  • Leki wziewne jw. + metyloksantyna (teofilina doustnie w postaci wolno uwalniajacej)
  • Lek cholinolityczny krótko działający (Atrovent) + agonista beta-2-receptora o długim działaniu (Foradil, Oxis, Serevent, Zafiron)
  • Lek cholinolityczny długo działający (Spiriva) + agonista beta-2-receptora o długim działaniu (Foradil, Oxis, Serevent, Zafiron)

     

    Możliwe są również inne skojarzenia.

    Szczepienia

    Uważa się, że szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom poprzez zapobieganie infekcjom dróg oddechowych, zmniejszają ryzyko wystąpienia poważnych powikłań i śmierci u chorych na POChP. Przeciwko grypie należy szczepić corocznie, przeciwko pneumokokom jednorazowo.

    Piśmiennictwo:

    1. Światowa strategia leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja (2003) skróconej wersji Raportu GOLD. Med. Prakt. 2003,10: 73-119.
    2. Pierzchała W.: Spirometria i Gazometria. Podstawowe badania czynności płuc. Boehringer Ingelheim Przedstawicielstwo w Warszawie i Śląska Akademia Medyczna w Katowicach. Warszawa 2002.
    3. Pierzchała W.: Zasady postępowania lekarza rodzinnego wobec chorego na Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc. Boehringer Ingelheim Przedstawicielstwo w Warszawie i Śląska Akademia Medyczna w Katowicach. Warszawa 2001.
    4. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego Rozpoznawania i Leczenia Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (POChP). Pneumon. Alergol. Pol. 2004, 72 (suplement 1).
    5. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wytyczne postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wydawnictwo AKTIS, Kraków 2002.
    6. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease - 2003. Can. Respir. J. 2003, 10 (suppl A): 5-65.
    7. NICE Guideline. Clinical Guideline 12. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence. London 2004.
    8. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. ed.: B.R. Celli, W. MacNee and committee members. Eur. Respir. J. 2004, 23: 932-946.
    9. Pierzchała W., Barczyk A.: Postępowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Śląska Akademia Medyczna. Katowice 1996.
    10. Miravitlles M., Niederman M.: Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis. Lectures in Respiratory Tract Infections. Science Press Ltd. London 2004.
    11. Pierzchała W.: Stany zagrożenia życia pochodzenia oddechowego. w: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych. Kokot F. (red). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998: 93-134.
    12. Halpin DMG. COPD. Rapid Reference.Mosby. London. 2001

Autor: Władysław Pierzchała
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 21-26

Skomentuj artykul: Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) - kiedy i jak należy leczyć?

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem