Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - PNEUMONOLOGIA - LUTY 2005

Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Miejsce kortykosteroidów w leczeniu chorób obturacyjnych

Summary

Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are two inflammatory diseases that have been increasing in prevalence in the past two decades all over the world. In spite of different pathogenesis of inflammation these diseases have some similarities including airway obstruction.

Corticosteroids are widely used in the management of inflammatory diseases. Inhaled GCS can effectively induce the expression of anti-inflammatory proteins and inhibit expression of pro-inflammatory cytokines .It is well known that corticosteroids prevent exacerbations of asthma. Many large studies have shown that inhaled corticosteroids prevent exacerbations in severe COPD as well, but a 2-3 month empiric trial of inhaled corticosteroids is needed to determine whether there is any clinical benefit of using them.

Recent attemps to develop new GCS have focused on enhancing anti-inflammatory activity while reducing systemic side effects.

Słowa kluczowe: astma, POChP, kortykosteroidy.

Keywords: asthma, COPD, corticosteroids.


Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan

Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to dwie choroby zapalne związane ze zmianami strukturalnymi w drogach oddechowych. Patogeneza tych chorób jest jednak różna. Odmienny jest też ich przebieg i rokowanie. W obu schorzeniach obserwuje się w płucach nagromadzenie innych komórek zapalnych, które są odpowiedzialne za objawy chorobowe. W astmie obserwujemy wzrost liczby granulocytów kwasochłonnych (eozynofile), komórek CD4+ (limfocyty pomocnicze typu Th2), a podstawowe znaczenie w rozwoju alergicznego zapalenia odgrywają cytokiny: TNFα (Tumor Necrosis Factor α) i IL-1β (interleukina 1β) oraz cytokiny profilu Th2: IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13. Leki skierowane przeciw tym cytokinom okazały się skuteczne w leczeniu astmy.

Natomiast u chorych na POChP komórkami dominującymi w drogach oddechowych są komórki CD8+ (limfocyty supresorowe), makrofagi i krwinki obojętnochłonne (neutrofile).

Od chwili wprowadzenia badania bronchofiberskopowego do diagnostyki zmian strukturalnych w drogach oddechowych stało się możliwe, przy wykorzystaniu bioptatów i płynu z płukania pęcherzykowo-oskrzelowego (BALF), prześledzenie wpływu różnych leków (w tym przede wszystkim kortykosteroidów) na przebieg zapalenia i zmiany anatomiczne w drzewie oskrzelowym.

Jak wiadomo glikokortykosteroidy (GKS) wykazują hamujący wpływ na aktywność wielu komórek zapalnych: mastocytów, eozynofilów, makrofagów i limfocytów. Hamują uwalnianie przez nie mediatorów i cytokin zapalnych.

Wprowadzenie syntetycznych GKS w latach pięćdziesiątych zrewolucjonizowało postępowanie terapeutyczne u chorych na astmę. W miarę pogłębiania się wiedzy na temat objawów ubocznych, związanych ze stosowaniem GKS systemowych, stale wzrasta rola kortykosteroidów stosowanych wziewnie (IKS). IKS zostały zastosowane początkowo u chorych na astmę ciężką w celu zredukowania dawki KS doustnych. Jednak następne lata pokazały, że po podaniu IKS u wielu chorych można było całkowicie odstawić KS doustne. Od roku 1991 zgodnie z zaleceniami NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) IKS wprowadzono do leczenia chorych na astmę umiarkowaną i ciężką, a od 1997 również do leczenia chorych na astmę łagodną. Leczenie doustnymi kortykosteroidami należy do standardowego postępowanie w leczeniu chorych po stanie astmatycznym wypisywanych z oddziałów intensywnej terapii. Tym niemniej przedstawiona niedawno metaanaliza 7 badań wykazała, że zastosowanie wysokich dawek IKS jest tak samo efektywne, jak KS doustne u chorych wypisywanych z OIT (1). U chorych na astmę na podstawie wielu badań wykazano, że w następstwie stosowania GKS zmniejszają się nacieki eozynofilowe oraz liczba komórek tucznych i komórek T. Zmniejsza się również uwalnianie z tych komórek mediatorów zapalnych, zwłaszcza cytokin uwalnianych z komórek Th2.

GKS prawdopodobnie hamują dojrzewanie eozynofilów poprzez zahamowanie uwalniania IL-5 i innych czynników wpływających na dojrzewanie eozynofilów w szpiku. W ostatnim okresie zwrócono uwagę, że GKS indukują apoptozę. Bardzo duże nadzieje wiązano z wpływem korykosteroidów na zmiany strukturalne u chorych z obturacją dróg oddechowych. Długoterminowe leczenie IKS chorych na astmę wykazało zmniejszenie grubości błony podstawnej w grupie leczonych, które było proporcjonalne do stopnia nadreaktywności mięśni gładkich oskrzeli (2).

U chorych na POChP nie obserwuje się w wyniku leczenia IKS tak znamiennego, jak u chorych na astmę, obniżenia liczby komórek odpowiedzialnych za proces zapalny w POChP tzn. neutrofilów, makrofagów i limfocytów CD8+.

Wykazano natomiast, że podczas zaostrzeń objawów zwiększa się w drogach oddechowych chorych na POChP liczba komórek kwasochłonnych i właśnie w tej grupie chorych obserwuje się korzystne efekty krótkoterminowego stosowania KS. Wpływ długoterminowego leczenia IKS chorych na POChP pozostaje w ścisłej korelacji z obecnością lub brakiem zapalenia eozynofilowego (3).

Działanie przeciwzapalne kortykosteridów

Działanie przeciwzapalne GKS związane jest z aktywacją receptora glikokortykosteroidowego (GR). Kortykosteroidy pobudzają obecny w komórkach receptor GR do pośredniej lub bezpośredniej regulacji docelowych genów. Mechanizm, w jakim KS modyfikują ekspresję genów, to transaktywacja i transrepresja. Transaktywacja to dodatnia regulacja transkrypcji genów, natomiast transrepresja to regulacja negatywna. Działanie przeciwzapalne kortykosteroidów zależy od transrepresji, a ich działania niepożądane od transaktywacji. Liczba genów bezpośrednio regulowanych przez receptor GR w obrębie komórki jest szacowana na 10-100.

Obecnie wiadomo, że mamy dwa rodzaje receptorów GR - GRα i GRβ. Różnice strukturalne obu receptorów powodują, że GRβ ma mniejszą zdolność wiążąca z DNA rozpoznanych miejsc, obniżoną zdolność do transaktywacji genów glikokortykowrażliwch oraz działa jako dominujący inhibitor receptora GRα, co uniemożliwia receptorom GRβ łączenie się z GKS.

Wydaje się, że działanie przeciwzapalne KS jest związane zarówno ze wzrostem transkrypcji genów przeciwzapalnych [np. genu kodującego lipokortynę 1, inhibitor sekrecji proteazy przez leukocyty (SLIPI), genów IL-10 i receptora β2, inhibitora czynnika transkrypcyjnego NKκB], jak również z zahamowaniem transkrypcji genów prozapalnych (cytokin, chemokin, syntazy NO, endoteliny-1, czastek adhezyjnych).

KS zwiększają też ekspresję endopeptydazy, która jest enzymem odpowiedzialnym za degradację tachykinin w drogach oddechowych.

Wpływ kortykosteroidów na proces zapalny w zaostrzeniach astmy i POChP

Jedną z wspólnych cech astmy i POChP jest aktywacja nabłonka pod wpływem różnych inhalowanych cząsteczek alergenów i patogenów.

Z ostatnich prac badawczych wiadomo, że nabłonek również odgrywa rolę nie tylko w odporności nabytej, ale również w odporności wrodzonej. Nabłonek produkuje różne substancje, takie jak dopełniacz, lizozym, laktoferynę, kolektyny, SLIPI (secretory leukocyte protease inhibitor) oraz defensyny odpowiedzialne za destrukcje mikroorganizmów. KS, mimo znacznego hamowania ekspresji genów dla chemokin cytokin i enzymów, nie wpływają hamująco na zdolność nabłonka do ekspresji antybakteryjnych substancji, a nawet mogą zwiększać ich produkcję.

KS prawdopodobnie zwiększają wrażliwość powierzchni nabłonka na ligandy receptorów wrodzonej odporności (Toll-like receptor) i indukują ekspresję białek A i D surfaktantu. Schleimer wysuwa koncepcje, że KS zwiększają odporność wrodzoną, a hamują nabytą. Zgodnie z tą koncepcją KS wpływają na komórki fagocytujące.

KS stosowane systemowo zwiększają liczbę krążących granulocytów trzy-pięciokrotnie. Wykazano, że zwiększają czas przeżycia i funkcję granulocytów oraz aktywność makrofagów (4). KS prawdopodobnie hamują zaostrzenia w wyniki znanego działania przeciwzapalnego. Nasilają apoptozę komórek dendrytycznych, co prowadzi do zahamowania aktywacji komórek T w węzłach i zmniejszenia napływu komórek T do płuc. Z drugiej strony potęgują zdolność aktywowania odporności wrodzonej, która odpowiada za zwiększenie odporności na patogeny odpowiedzialne za zaostrzenia.

POChP jest, jak się wydaje, chorobą wieloczynnikową, związaną z redukcją masy ciała i uszkodzeniem mięśni. Te czynniki mają niezależne znaczenie prognostyczne w omawianej chorobie (5). Wiadomo, że u chorych na POChP nawet w okresie stabilnym stwierdza się zwiększoną liczbę krwinek białych, podwyższony poziom CRP, TNFα i fibrynogenu (6). Na podstawie badania NHANES wykazano, że wysoki poziom fibrynogenu i CRP wzrasta u chorych z ciężkim POChP (7).

Zaobserwowano, że odstawienie IKS u chorych na POChP na okres 4 tygodni prowadzi do wzrostu stężenia CRP, natomiast leczenie ponowne powoduje spadek stężenia CRP o 50% w grupie, której podano flutikazon i o 67% w grupie, u której zastosowano enkorton (8).

Wpływ kortkosteroidów na badania czynnościowe

Kortykosteroidy stosowane zarówno wziewnie (inhaled corticosteroids, IKS), jak i doustnie (oral corticosteroids, OS) wywierają korzystny wpływ na objawy, przebieg kliniczny i częstość zaostrzeń u chorych na astmę. W mniejszym stopniu wpływ ten zaznacza się u chorych na POChP. Jednak korzystne działanie można zaobserwować po zastosowaniu IKS w połączeniu z długo działającymi beta-mimetykami (long-acting beta 2 agonists, LABA) i jest ono większe niż uzyskana poprawa w wyniku oddzielnego podawania tych leków.

Na podstawie przeprowadzonych kilku metaanaliz badań kontrolowanych placebo wiadomo, że IKS u chorych na POChP nie wpływają na zahamowanie spadku FEV1 - natężonej objętości pierwszosekundowej (forced expiratory volume in one second). W ostatniej metaanalizie ta różnica między placebo i grupą leczoną wynosiła 5ml±3,2ml na rok (9).

Warto podkreślić, że zmiany FEV1 u chorych na POChP w małym stopniu korelują z testami czynnościowymi, takimi jak np. test sześciominutowego chodu, i jak się wydaje nie stanowią najlepszego testu dla oceny skuteczności leczenia.

Stosowanie kortykosteroidów u chorych na astmę

IKS są grupą leków rekomendowaną dla większości chorych na astmę przewlekłą.

Najistotniejszy jest zawsze problem ustalenia odpowiedniej dawki leku, tzn. z jednej strony dawki skutecznej, a z drugiej dawki bezpiecznej. Zgodnie z zaleceniami BTS (British Thoracic Society) bezpieczna dawka terapeutyczna wynosi w przeliczeniu na propionian flutykazonu (FP) 400-1000 µg lub 800-2000 µg w przeliczeniu na budezonid (BUD) lub dwupropionian beklometazonu (BDP).

Na podstawie licznych obserwacji klinicznych wydaje się, że u większości chorych nie ma potrzeby stosowania tak wysokich dawek IKS.

Zależność dawka-odpowiedź dla FP została dokładnie przebadano u młodzieży i młodych dorosłych w oparciu o wartość FEV1, poranny i wieczorny PEF, liczbę wybudzeń w nocy, zużycie betamimetyków oraz liczbę zaostrzeń objawów choroby. Metaanaliza kilku badań wykazała, że plateau na krzywej obserwowano już przy 100 µg -200 µg leku, a szczyt działania przy 500 µg. Ta dawka dawała 90% efektu, jaki występował po zastosowaniu dawki 1000 µg (10). Najnowsze badania Asthma Clinical Research Network wykazały, że można uzyskać prawie maksymalny wzrost wartości FEV1 po podaniu bardzo niskich dawek FP (88 µg/dobę) i średnich dawek BDP (672 µg/dobę) (11).

Dość rozbieżne są wyniki oceniające wpływ dawki IKS na stopień nadreaktywości mięśni gładkich oskrzeli. Jest wielu autorów, którzy nie stwierdzali dodatkowego efektu po zwiększeniu dawki FP i BDP. Jednak metaanaliza dokonana przez Curie wykazała, że wysokie dawki IKS >1000 µg powodują zmniejszenie stopnia nadreaktywności w większym stopniu niż niskie dawki (12).

Najnowsze doniesienia opracowane na podstawie analizy materiału uzyskanego z biopsji błony śluzowej oskrzeli potwierdzają, że nie ma żadnej różnicy w poziomie markerów zapalenia dróg oddechowych u pacjentów, u których stosowano FP w dawce 400 µg i 1000 µg/dobę przez okres 12 tygodni. Badania dotyczyły pomiarów liczby podśluzówkowych komórek tucznych oraz eozynofilów w bioptatach śluzówki z równoczesnym pomiarem stężenia cząstek adhezywnych i cytokin, stopnia aktywności tych komórek oraz aktywnośći fibroblastycznej w supernatancie z płukania pęcherzykowo-oskrzelowego (BALF) (13). Wydaje się, że chociaż nie ma zależnego od dawki wzrostu wartości FEV1 i nie ma różnicy w ilości markerów zapalenia, to jednak zużycie doustnych KS, stopień nadreaktywności i stopień supresji kory nadnerczy zależą od wielkości stosowanej dawki. Dlatego podstawowym celem uzyskania optymalnej kontroli leczenia, jest ustalenie minimalnej skutecznej dawki leku.

Wszystkie IKS charakteryzuje duża siła miejscowego działania i niska systemowa biodostępność połkniętego leku oraz szybki metabolizm w wątrobie leku, który dostaje się do krążenia systemowego (tzw. efekt pierwszego przejścia).

Duży wpływ na biodostępność preparatu ma rodzaj inhalatora, od którego w znacznym stopniu zależy depozycja leku w płucach. Przy użyciu inhalatora MDI 80-90% leku zostaje w jamie ustnej. Tę depozycję można zmniejszyć, stosując urządzenia o większej pojemności np. spacer, płukanie jamy ustnej po inhalacji lub użycie inhalatorów proszkowych.

Bardzo istotny wpływ na dawkowanie leków ma wprowadzenie nowych nośników w inhalatorach MDI (metered dose inhaler), w których hydrofluroalkan HFA zastąpił chlorofluorokarbon (CFC). Inhalatorki z nowym nośnikiem zawierają cząsteczki leku o średniej średnicy 1,2 µm, natomiast CFC mają cząsteczki o średniej średnicy 3,8 µm (14).

Depozycja płucna cząsteczek HFA wynosi 68% vs 19,7 depozycja cząsteczek CFC. Cząsteczki HFA penetrują po prostu głębiej do dróg oddechowych o średnicy mniejszej niż 2 µm. Ten efekt jest najbardziej widoczny w obturacji drobnych oskrzeli.

Kortykosteroidy w zaostrzeniu astmy

Bardzo istotną rolę odgrywają IKS w ostrej astmie. Tu dość duże znaczenie wydaje się mieć droga podania. Wydaje się, że najlepsze rezultaty uzyskujemy po dożylnym podaniu KS i szybkim przejściu na leki doustne lub wziewne. Nie wykazano różnicy w wartości FEV1 między grupą chorych, u których od drugiej doby kontynuowano leczenie dożylnie KS, a grupą u której zastosowano jako kontynuację leczenia dożylnego wziewny flunizolid (15).

Jeśli stan chorego na to pozwala, można w zaostrzeniu astmy rozpocząć leczenie od stosowania leków doustnie, których działanie rozpoczyna się już po 6-8 godzinach od podania leku. Wykazano zdecydowaną przewagę stosowania leków doustnych nad IKS. Nie jest znany jednak optymalny czas leczenia KS doustnymi w zaostrzeniu. Wydaje się, że wystarczy leczenie pięciodniowe, a następnie kontynuacja lekiem wziewnym. Wykazano, że wydłużanie tego leczenia do 10 dni nie przynosi dodatkowych korzyści (16).

Bezpieczeństwo stosowania KS

Jak wykazują wieloletnie obserwacje kliniczne terapia wziewna jest w zasadzie bezpieczna. Działania uboczne nawet u dzieci są minimalne.

Wiadomo, że IKS stosowane w dużych dawkach mogą powodować zmniejszenie wydzielania kortyzonu. Jednak warto podkreślić, że nie jest to równoznaczne z zahamowaniem osi przysadkowo-nadnerczowej. Wykazano, że pomimo zmniejszenia podstawowego wydzielania kortyzolu odpowiedź po stymulacji syntetyczną kortykotropiną może być zachowana (17).

Skuteczność i bezpieczeństwo IKS u dzieci jest bardzo dobrze udokumentowana, chociaż mało jest prac oceniających ich działanie poniżej 5 roku życia.

Inhalatorki MDI i MDI EB (aktywowane wdechem) oraz inhalatorki proszkowe DPI (dry powder inhaler) są rekomendowane powyżej 5 roku życia. Dzieci mają trudności z wyzwoleniem wziewu w czasie inhalacji z MDI, a inhalacja jest możliwa za pomocą spacera. W przypadku MDI EB dzieci często nie mogą zgenerować koniecznego przepływu wdechowego. Często nie jest możliwe zastosowanie inhalatorów DPI u dzieci z niską objętością wdechową.

Te same ograniczenia dotyczą osób w wieku podeszłym i osób z nasiloną obturacją.

W zasadzie tylko nebulizacja nie wymaga koordynacji podania leku z wykonaniem wdechu. Ten rodzaj leczenia jest metodą z wyboru u dzieci poniżej drugiego roku życia i u osób dorosłych w okresie zaostrzeń choroby. Chociaż wyniki badań oceniających skuteczność IKS w młodszych grupach wiekowych są rozbieżne, to jednak wiele wyników prac wskazuje na ich skuteczność (18). Tym niemniej, nie stwierdzono przewagi leczenia metodą nebulizacji nad leczeniem przy użyciu MDI u dzieci starszych w wieku 6-16 lat z umiarkowaną i ciężką astmą (19). W nebulizacji możemy zastosować dwupropionian beklometazonu, budezonid oraz propionian flutikazonu. Wykazano, że w nebulizacji można podawać łącznie z budezonidem: levalbuterol, abuterol, bromek ipratropium i kromoglikan sodowy (20).

NAEPP stwierdza, że rekomendowane dawki IKS w ciągu 6-letniej obserwacji nie wykazały nieodwracalnego wpływu na wzrost gęstości kości, objawy oczne i funkcje kory nadnerczy (21).

Na podstawie wielu prac badawczych i klinicznych Towarzystwa Naukowe ACCP, AAAAI i ACAI wspólnie oświadczyły, że korzyści płynące ze stosowania sterydów są większe niż objawy niepożądane zarówno u dorosłych, jak i dzieci (22).

Kortykosteroidy u chorych na POChP

W wieloośrodkowych badaniach Copenhagen City Study i badaniu Euroscp nie wykazano korzyści ze stosowania kortykosteroidów. W obu badaniach chorzy mieli łagodną postać POChP. Cześć chorych w ogóle nie miała objawów i w wyniku 3-letniego stosowania budezonidu w dawce 800 µg nie było zahamowania spadku FEV1 (23).

W badaniu ISOLDE, prowadzonym u chorych z ciężka postacią POChP, również nie stwierdzono wpływu na zahamowanie spadku FEV1, pomimo stosowania flutikazonu w dawce 1000 µg dziennie. Stwierdzono natomiast zmniejszenie liczby zaostrzeń o 25% (24). Stale pozostaje otwarte pytanie, u kogo stosować IKS? Jak określić prawidłową odpowiedź? Wydaje się, że ani odpowiedź rozkurczowa na pojedynczą dawkę betamimetyku, ani odpowiedź po 14 dniach stosowania doustnych sterydów nie pozwala na wyłonienie tych chorych na POChP, u których można spodziewać się korzyści z przewlekłego leczenia kortykosterydami.

W kilku badaniach wykazano, że stosowanie leczenia skojarzonego (LABA plus IKS) powoduje wzrost FEV1 w stosunku do placebo. Wykazano to na podstawie badań, w których stosowano u chorych na POChP flutikazon oraz salmeterol i formoterol z budezonidem (25,26).

Wśród chorych na POChP jest niewielka grupa osób, u których po leczeniu obserwuje się poprawę badań czynnościowych. Prawdopodobnie ci chorzy na POChP, którzy odpowiadają na leczenie kortykosteroidami, mają zapalenie eozynofilowe i inne cechy fenotypowe astmy.

O ile stosowanie KS w stabilnym okresie choroby nie przynosi wymiernych korzyści klinicznych, to w okresie zaostrzeń POChP kortykosteroidy są lekiem z wyboru.

Leczenie KS doustnymi w ciągu 10 dni przynosi poprawę kliniczną w stosunku do osób leczonych placebo i do osób leczonych krócej niż 10 dni. Porównywalny efekt kliniczny wykazano u chorych leczonych doustnie enkortonem w dawce 30 g oraz u chorych, u których stosowano 2mg budezonidu co 6 godzin w nebulizacji.

Nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi, co do skuteczności stosowania KS w POChP. Duże prospektywne randomizowane badanie TORACH, którego punktem końcowym będzie wpływ stosowania KS u chorych z ciężkim POChP na długość życia kończy się w roku 2006 (27).

Nowe KS

Stale poszukuje się nowych skuteczniejszych i bezpieczniejszych KS. Jednym z nich jest mometasone fuorate (MF), lek bardzo skuteczny dzięki zastosowaniu nowego inhalatora proszkowego Twisthaler. Można go stosować jeden raz dziennie, co zwiększa prawdopodobieństwo regularnego przyjmowania leku.

Inna grupa to tzw. soft steroid pozbawione działania systemowego z tego powodu, że są dostarczane blisko miejsca działania lub są degradowane do nieaktywnych metabolitów.

Nowym przedstawicielem leków aktywowanych on site jest cyklezonid. Cyklezonid jest prolekiem nieczynnym, który nie ma zdolności łączenia się z receptorem steroidowym. Jest aktywowany przez esterazy w płucach do formy aktywnej i w tej postaci, jako czynny metabolit, wykazuje dużą zdolność wiązania z receptorem. Aktywny związek pozostaje bez wpływu na oś przysadkowo-nadnerczową ponieważ jest aktywowany tylko w błonie śluzowej oskrzeli. Frakcja absorbowana silnie wiąże się z białkiem osocza. Nie powoduje żadnych zmian w dobowym rytmie wydzielania kortyzolu (28). W badaniach na zwierzętach oraz ludzkich liniach komórkowych nabłonka dróg oddechowych potwierdzono, że prawie 100% proleku CIC ulega szybkiej hydrolizie do aktywnej postaci steroidu des-izomaślanu cyklezonidu, des-CIC. 25% leku ulega przemianie do silnie lipofilnych koniugatów z wolnymi kwasami tłuszczowymi. Frakcja ta stanowi o wysokiej i przedłużonej koncentracji leku w płucach, co gwarantuje silne działanie miejscowe. Cyklezonid podawany z inhalatora MDI z nośnikiem HFA zapewnia wysoką, 52% depozycję w płucach (29).

Podsumowanie

Kortykosteroidy są podstawową grupą leków kontrolujących przebieg astmy. Stosowne są, zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw naukowych, w każdym okresie astmy przewlekłej. Wybór preparatu i dawkowanie zależą od stopnia ciężkości choroby.

W chwili obecnej bardzo ściśle należy przestrzegać kryteriów stosowania KS u chorych na POChP. KS zaleca się chorym na ciężkie POChP oraz u tych osób, u których stwierdzamy poprawę badań czynnościowych po 2-3 tygodniowym okresie testowym.

Piśmiennictwo:

  1. Mc Emonds M.L. i wsp.: Replacement of oral corticosteroids with inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma following emergency department discharge. A meta-analysis. Chest 2002, 121: 1798-1805.
  2. Ward C. i wsp.: Airway inflammation, basement membrane thickening and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Thorax 2002, 57: 309-316.
  3. Hattotuwa K.L.i wsp.: The effects of inhaled fluticasone on airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease -doubled blind placebo controlled biopsy study. Am J. Crit. Care Med. 2002, 16515: 92-159
  4. Schleimer R.P.: Glucocorticoteroids supress inflammation but spare innate immune responses in airway epithelium. Proc. Am. Thorac. Soc. 2004, 1: 222-230.
  5. Agusti A.G. i wsp.: Systemic effects of chronic obstructive plulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003, 21: 347-360.
  6. Gan W.A. i wsp.: Asociation between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation a systematc review and meta-analysis. Thorax 2004, 59: 57-80.
  7. Mannino D.M. i wsp.: Obstructive and restrictive lung disease and markers of inflammation .data from the Third National Health and Nutrition Examination. Am. J. Med. 2003, 114: 758-762.
  8. Sin D.D. i wsp.: Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation In chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2004, 170: 760-765.
  9. Hihland K.B. i wsp.: Long-term effects of inhaled cortycosteroids in FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2003, 138: 969-73.
  10. Holt S. i wsp.: Dose-response-relation of inhaled fluticasone propionate in adolescents and adults with asthma-meta analysis. BMJ 2001, 323: 1-8.
  11. Szefler S.J. i wsp. for the Asthma Clinical Research Network for NHLBI. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J. Allegy. Clin. Immunol. 2002, 109: 410-418.
  12. Curie G.P. i wsp.: A dose response of inhaled corticosteroids on bronchoial hyperresponsiveness a meta-analysis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003, 90: 194-198.
  13. Wallin A. i wsp.: Effect of inhaled fluticasone with and without salmeterol on airway inflammation in asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2003, 12: 72-78.
  14. Corren J. Taskhin D.P.: Evaluation of efficacy and safety of flunisolide hydrofluoroalkane for thr treatment f asthma. Clin. Ther. 2003, 25: 776-98.
  15. Lee Wong M. i wsp.: Comparison of high dose inhaled flunisolide to systemic corticosteroids in severe adult asthma. Chest 2002, 122: 1208-1212.
  16. Jones A.M. i wsp.: Prospective placebo-controlled trial of 5vs10days of oral prednisolon in acute adult asthma. Repir. Med. 2002, 96: 950-54.
  17. Eichenom M.S. i wsp.: Lack of long-term adverse adrenal effects from inhaled triamcinolone. Lung Health Study Chest 2003, 124: 57-62.
  18. Delacourt C. i wsp.: Comparison of the efficacy and safety of nebulized beclometasone dipropionate and budesonide in severe persistent childhood asthma. Respir. Med. 2003, 97: 27-33.
  19. Bisca N. i wsp.: Comparison of the efficacy and safety of beclomethasone dipropionate suspension for nebulization and beclometasone dipropionate via metered dose inhaler in pediatric patients with moderrate to severe exacerbation of asthma. Respir. Med. 2003, 97: 15-20.
  20. Mc Kenzie J. Cruz-Rivera M.: Compatibility of budesonide inhalation suspension with for nebulizing solution. Ann. Pharamacother. 2004, 38: 967-972.
  21. National Asthma Eduction and Prevention Program Expert Panel Repot. Guidelines for Diagnosis ad Management of asthma. Update on selected topics 2002. J. Allerg. Clin. Immunol. 2002, 1105 (suppl.): 141-219.
  22. Leone F.T. i wsp.: For the Expert Panel on Corticosteroid Use Systematic review of the evidence regarding potential complication of inhaled corticosteroid use in asthma. Collaboration of American College Chest Physician and American Academy of Allergy Asthma and Immunology and American College of Allergy Asthma and Immunology. Chest 2003,124: 2329-2340.
  23. Vestbo J. i wsp.: Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease : a randomised controlled trial. Lancet 1999, 353: 1819-1823.
  24. Burge P.S. i wsp.: Randomised double blind placebo controlled study of fluticasone propionate In patients with moderate to severe chronic obstructive obstructive pulmonary disease: ISOLDE trial. BMJ 2000, 320: 1297-1303.
  25. Calverley P. i wsp. for the TRISTAN Study Group Combined salmeterl and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003, 361449: 45.
  26. Calverley P.M. i wsp.: Maitance therapy with budesonide and formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003, 21: 74-81.
  27. The TOARCH Study Group. Owards ST a Revolution In COPD. Health Survival Study Protocol. Eur. Respir. J. 2004, 24: 206-210.
  28. Wienbrenner A.i wsp.: Circadian rhythm of serum cortisol after repeated inhalation of the new topical steroid ciclesonide. J. Clin. Endocrin. Metab. 2002, 87: 2160-2163.
  29. Reynolds N.A., ScottL J.: Ciclesonide. Drugs 2004, 64: 511-519.

"Terapia" - zeszyt 1, luty 2005.


Autor: Ryszarda Chazan
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 27-31

Skomentuj artykul: Miejsce kortykosteroidów w leczeniu chorób obturacyjnych

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem