Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - PNEUMONOLOGIA - LUTY 2005

Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Rak płuca - aspekty epidemiologiczne i diagnostyczne

Summary

This paper presents the epidemiology, diagnostics as well as microscopic and clinical classification of lung cancer.

Słowa kluczowe: rak płuc, epidemiologia, diagnostyka.

Keywords: lung cancer, epidemiology, diagnosis.


Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski -Śliż
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Pierwotny rak płuca jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek nabłonkowych. Jest on jednym z najczęściej występujących u ludzi nowotworów złośliwych. Czynnikami ryzyka zachorowania na raka płuca są: palenie tytoniu, czynniki narażenia zawodowego (metale radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom, arsen, azbest, związki węglowodorowe), skażenia środowiska oraz czynniki genetyczne. Odróżnia się cztery podstawowe typy histologiczne raka płuca: rak płaskonabłonkowy, rak drobnokomórkowy, rak gruczołowy, rak wielkokomórkowy.

Drobnokomórkowy rak płuca różni się od pozostałych typów histologicznych cechami biologicznymi i klinicznymi, takimi jak duża szybkość proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wysoka skłonność do tworzenia wczesnego rozsiewu krwiopochodnego, wrażliwość na działanie leków cytostatycznych i promieniowania jonizującego, złe wyniki leczenia chirurgicznego. Stąd też, z uwagi na wymienione cechy kliniczne raka płuca, nowotwory te dzielimy na raki niedrobnokomórkowe (NDRP) i drobnokomórkowe (DRP). Rak płuca może rozwijać się centralnie w dużych oskrzelach, manifestując się w obrazie radiologicznym lokalizacją przywnękową lub obwodowo, przy czym ta druga postać ma miejsce częściej w przypadku raka gruczołowego. Poza regionalnymi węzłami chłonnymi, najczęściej przerzuty raka płuca lokalizują się w: wątrobie, mózgu, kościach, nadnerczach, tkance podskórnej i szpiku kostnym w przypadku raka drobnokomórkowego. Rak płuca może szerzyć się również miejscowo do struktur anatomicznych śródpiersia, przepony, na opłucną i ściankę klatki piersiowej.

Występowanie

Rak płuca jest bardzo częstym nowotworem na całym świecie zarówno w krajach rozwiniętych, jak i w krajach rozwijających się. Co więcej, jest to jeden z nielicznych nowotworów, zapadalność na którego wykazuje w większości krajów tendencje wzrostowe (1). Z wyłączeniem tego nowotworu w większości krajów rozwiniętych wykazano spadek umieralności z powodu nowotworów złośliwych w ciągu minionych 20 lat. W tym samym okresie w krajach rozwiniętych obserwowano blisko czterokrotny wzrost umieralności z powodu raka płuca. W niektórych krajach w minionych pięciu latach obserwuje się nieznaczne tendencje spadkowe. W krajach rozwijających zarówno zapadalność, jak i śmiertelność z powodu raka płuca ma cały czas tendencje wzrostowe. Trendy te są ściśle związane z różnicami w zakresie nałogu palenia tytoniu oraz obecnością na rynku papierosów o niskiej zawartości ciał smolistych w krajach rozwiniętych i w krajach rozwijających się. Polska należy do krajów o jednym z najwyższych wskaźników zapadalności i umieralności z powodu raka płuca. Wskaźniki te wynosiły w roku 1999 odpowiednio u mężczyzn 83/100000 i 81,9/100000, a u kobiet 19,6/100000 i 18,4/100000. Podobnie w Polsce do roku 1995 obserwowano dynamiczny wzrost zapadalności i umieralności zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Od 1995 roku obserwujemy zahamowanie tempa wzrostu (1).

W ciągu minionych 30 lat obserwowano w Polsce istotne zmiany polegające na podwyższeniu obydwu wskaźników w młodszych grupach wiekowych zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet w strukturze demograficznej zarówno zapadalności, jak i umieralności z powodu raka płuca.

W ciągu minionych dziesięcioleci daje się również zaobserwować wzrost udziału zgonów z powodu raka płuca wśród zgonów z powodu wszystkich nowotworów w Polsce zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

Etiologia

Nie ulega wątpliwości, że najistotniejszym czynnikiem, odgrywającym rolę w zachorowaniach na raka płuca, jest palenie tytoniu. Wynder i Graham w USA oraz Doll i Hill w Wielkiej Brytanii wykazali po raz pierwszy, że rak płuca występuje znamiennie częściej u palaczy niż u ludzi niepalących. Badania epidemiologiczne wykazały, że spośród wszystkich form palenia tytoniu największe ryzyko zachorowania na raka płuca wiąże się z paleniem papierosów. W świetle tych badań istnieje jednoznaczny związek pomiędzy wysokością ryzyka zachorowania na raka płuca a liczbą wypalanych papierosów, długością czasu palenia, wiekiem rozpoczęcia palenia, głębokością zaciągania się dymem, paleniem papierosów o wysokiej zawartości ciał smolistych i nikotyny oraz papierosów bez filtra. Ocenia się, że około 80% zgonów z powodu raka płuca u mężczyzn i około 75% u kobiet związanych jest z paleniem tytoniu.

Ryzyko rozwoju raka płuca u mężczyzny palącego około 30 papierosów dziennie przez okres dłuższy niż 10 lat jest około 10-krotnie większe niż u osoby nigdy niepalącej. Wypalanie powyżej 40 papierosów dziennie zwiększa to ryzyko do 60 razy.

Najważniejszymi czynnikami rakotwórczymi w dymie tytoniowym są policykliczne węglowodory aromatyczne. Związki te, wśród których należy wymienić benzopiren, dwubenzopiren, benzoantracen, metylochryzen są produktami niecałkowitego spalania tytoniu.

Zwiększone ryzyko zachorowania na raka płuca związane jest również z ekspozycją na związki karcynogenne w wyniku narażenia zawodowego. Związki te to: azbest, radon, policykliczne aromatyczne węglowodory, chrom i nieorganiczne związki arsenu. W świetle wielu badań ryzyko zachorowania na raka płuca w wyniku ekspozycji zawodowej jest niezależne od palenia tytoniu.

Zanieczyszczenie powietrza przez przemysł czynnikami rakotwórczymi (pochodne benzopirenu lub radon) powoduje wyższą zapadalność na raka płuca wśród ludności zamieszkującej zanieczyszczone tereny. Rola zanieczyszczeń atmosferycznych, jako jedynego elementu w etiopatogenezie raka płuca wydaje się niewielka, jednakże może mieć bardzo istotne znaczenie w przypadku łącznego oddziaływania z innymi czynnikami wpływającymi na rozwój tego nowotworu.

Ryzyko zachorowania na raka płuca związane jest również z nawykami dietetycznymi. Spożywanie produktów zawierających związki antyoksydacyjne z dużym prawdopodobieństwem może korzystnie oddziaływać zapobiegawczo na karcynogenezę indukowaną związkami chemicznymi. Wśród substancji, posiadających takie działanie ochronne, należy wymienić: karotenoidy, witaminę C i E oraz selen. Karotenoidy, witamina C i E bezpośrednio wychwytują wolne rodniki, podczas gdy selen jest składnikiem enzymów antyoksydacyjnych.

Istnieją również liczne dowody na to, że ryzyko zachorowania na raka płuca jest związane z predyspozycjami genetycznymi. Metabolizm związków karcynogennych może być zróżnicowany, a siła działania ich metabolitów, związana jest ze swoistymi szlakami determinowanymi genetycznie. Jedną z poważnych przesłanek świadczących o udziale czynników genetycznych w procesie karcynogenezy w przypadku raka płuca są udokumentowane predyspozycje rodzinne do jego występowania. Wykazano, że allele K-ras występują znacznie częściej u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca niż w całej populacji. Stwierdzono również u chorych na raka płuca szereg nieprawidłowości chromosomalnych. Najczęściej identyfikowanymi nieprawidłowościami o charakterze molekularnym i genetycznym jest zaburzenie funkcji genu supresorowego p53 oraz zmieniona ekspresja receptora nabłonkowego czynnika wzrostu (3).

Patologia

Spośród wielu istniejących obecnie podziałów histologicznych raka płuc najbardziej rozpowszechniony jest podział przyjęty w 1999 roku przez WHO (4)

  • Rak płaskonabłonkowy
    • Odmiany:
    • Brodawczakowaty
    • Typ jasnokomórkowy
    • Typ z małych komórek
    • Typ podstawnokomórkowy
  • Rak drobnokomórkowy
    • Odmiana:
    • Typ złożony raka drobnokomórkowego
  • Gruczolakorak
    • Zrazikowy
    • Brodawkowaty
    • Oskrzelikowo-pęcherzykowy
      • niewydzielający śluzu
      • wydzielający śluz
      • mieszany wydzielający i niewydzielający śluz oraz typ nieokreślony
    • Rak gruczołowy lity z wydzielaniem śluzu
    • Rak gruczołowy podtypy mieszane i warianty (torbielakogruczolakorak śluzowy, sygnetowatokomórkowy, jasnokomórkowy)
  • Rak wielkokomórkowy
    • Odmiany:
    • Wielkokomórkowy z czynnością neuroendokrynną
      • mieszany wielkokomórkowy z czynnością neuroendokrynną
    • Typ podstawnokomórkowy
    • Typ nabłoniaka limfatycznego
    • Typ jasnokomórkowy
    • Wielkokomórkowy z fenotypem prążkowanokomórkowy
  • Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
  • Raki pleomorficzne z różnicowaniem rzekomo mięsakowatym lub elementami mięsaka
    • Rak wrzecionowatokomórkowy lub olbrzymiokomórkowy
      • Rak pleomorficzny
      • Rak wrzecionowatokomórkowy
      • Rak olbrzymiokomórkowy
    • Mięsakorak
    • Blastoma płuc
    • Inne
  • Rakowiaki
    • Rakowiak typowy
    • Rakowiak atypowy
  • Raki z gruczołów typu ślinianki
    • Rak śluzowo-naskórkowy
    • Rak gruczołowo torbielowaty
    • Inne
  • Raki niesklasyfikowane

Stopień zróżnicowania histologicznego raka płuca

Gx - stopień zróżnicowania nie może być określony

G1 - dobrze zróżnicowany

G2 - umiarkowanie zróżnicowany

G3 - słabo zróżnicowany

G4 - niezróżnicowany

Poszczególne typy raka płuca różnią się między sobą nie tylko obrazem mikroskopowym i biologią. Z klinicznego punktu widzenia najistotniejsze są różnice w naturalnym przebiegu choroby oraz wrażliwość na chemioterapię i radioterapię, co decyduje o różnicach w strategii postępowania leczniczego.

Najczęstszym nowotworem złośliwym płuca jest rak płaskonabłonkowy. Stanowi on 40-60% wszystkich raków płuca. Nowotwór ten wywodzi się z nabłonka wyściełającego oskrzela.

Guz pierwotny najczęściej wywodzi się z oskrzela segmentowego lub płatowego. Wzrost nowotworu jest powolny z tendencją do tworzenia guzowatej masy wokół oskrzela. Szerzy się wzdłuż oskrzela zarówno w kierunku obwodowym, jak i w kierunku wnęki płuca. Wewnątrzoskrzelowy wzrost guza z biegiem czasu prowadzi do powstania niedodmy. Nierzadko obserwuje się martwicę centralną i tworzenie się jamy w guzie. Przerzuty zarówno do regionalnych węzłów chłonnych, jak i przerzuty odległe powstają później niż w innych typach histologicznych raka płuc.

Drugim, co do częstości występowania rakiem płuca, jest rak drobnokomórkowy. W porównaniu z rakiem płaskonabłonkowym obserwuje się jego częstsze występowanie w młodszych grupach wiekowych.

Rak drobnokomórkowy występuje najczęściej w postaci centralnej, wzrastając przywnękowo w dużych oskrzelach. Wzrost nowotworu jest bardzo szybki. Szybko postępująca inwazja we wszystkich kierunkach najczęściej daje o sobie znać w postaci znacznego zajęcia śródpiersia. Równie szybko powstają przerzuty odległe w wątrobie, układzie kostnym, mózgu, szpiku kostnym oraz nadnerczach. U większości chorych w chwili rozpoznania mamy do czynienia z procesem uogólnionym. Rak drobnokomórkowy płuca, w odróżnieniu od innych typów raka płuca, charakteryzuje się znaczną wrażliwością na działanie leków cytostatycznych i promieniowania jonizującego.

Gruczolakorak występuje u 10-40% wszystkich chorych na raka płuca. Stosunek zapadalności mężczyzn do zapadalności kobiet jest mniejszy, w porównaniu z innymi rakami płuca. Również mniej oczywisty wydaje się być w tym typie raka związek etiologiczny z paleniem tytoniu. Rak gruczołowy rozwija się częściej obwodowo w miąższu płuc. Szybkość jego wzrostu jest najmniejsza spośród wszystkich typów histologicznych raka płuca. Jednakże doskonałe unaczynienie podścieliska guza warunkuje jego szybkie dawanie przerzutów drogą krwionośną w obrębie miąższu płucnego, a także wątroby i mózgu. Stosunkowo często obserwuje się w tym typie nowotworu nacieczenie opłucnej.

Szczególną postacią raka gruczołowego jest rak oskrzelikowo-pęcherzykowy. Guz ten charakteryzuje się mniejszą skłonnością do tworzenia przerzutów wykraczających poza klatkę piersiową, szerzy się natomiast bardzo szybko drogami limfatycznymi oraz drogą powietrzną - wewnątrzoskrzelową - w obrębie okolicznego miąższu płucnego oraz nierzadko miąższu drugiego płuca. Nowotwór ten charakteryzuje się zróżnicowaniem przebiegu klinicznego i obrazu radiologicznego, od zmian wolno wzrastających w postaci pojedynczego guza, do szybko postępujących wieloogniskowych lub tworzących rozległe nacieki z wczesnym tworzeniem przerzutów odległych.

Najrzadziej spotykanym rakiem płuca jest rak wielkokomórkowy. Nowotwór najczęściej rozwija się obwodowo, jego wzrost jest szybki, a przerzuty zarówno regionalne, jak i odległe powstają bardzo wcześnie.

Równie rzadkim rakiem jest rak gruczołowo-płaskonabłonkowy, zawierający w swym utkaniu zarówno struktury gruczolakoraka, jak i raka płaskonabłonkowego. Pod względem biologii i przebiegu nowotwór ten jest bardzo zbliżony do gruczolakoraka.

Obraz kliniczny (5)

Rak płuca przez dość długi okres może przebiegać bezobjawowo. U większości chorych początkowe objawy ograniczone są do układu oddechowego. Następnie w okresie zaawansowanego wzrostu guza dochodzi do manifestacji objawów związanych z szerzeniem się nowotworu w kierunku śródpiersia i ściany klatki piersiowej lub objawów zależnych od przerzutów w narządach odległych.

Objawy ogólne i tak zwane objawy paranowotworowe na ogół występują również w okresie zaawansowanego procesu. U części chorych mogą one jednakże znacznie wyprzedzać pojawienie się dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Najczęstszym objawem ze strony układu oddechowego jest kaszel. Występuje on u przeszło 50% chorych na raka płuca. U większości chorych palących papierosy kaszel nie jest objawem nowym, może dojść natomiast do zmiany jego charakteru lub nasilenia. Początkowo najczęściej kaszel jest suchy. Następnie dołącza się wykrztuszanie śluzowej lub śluzowo-ropnej plwociny.

U niektórych chorych występują niecharakterystyczne dolegliwości, które można określić jako uczucie "dyskomfortu" w klatce piersiowej. Nie są to dolegliwości bólowe w dosłownym znaczeniu, charakteryzują się raczej uczuciem ciężaru lub kłucia. U większości chorych zgłaszających powyższe dolegliwości, stwierdza się obecność niedodmy miąższu płuca. Ból jest objawem późnym w przypadku guzów rozwijających się centralnie. Może on być jednakże początkowym objawem zmian umiejscowionych obwodowo, wcześnie naciekających opłucną lub ścianę klatki piersiowej.

Charakterystyczny zespół bólowy o cechach neuralgii ramiennej występuje w przebiegu raka szczytu płuca. Bóle dotyczą barku i łopatki, z promieniowaniem do ramienia, przedramienia oraz 4 i 5 palca. Dolegliwościom tym towarzyszy zespół Hornera oraz radiologiczne objawy zniszczenia I lub/i II żebra. Opisywany zespół objawów, noszący miano zespołu Pancoasta, jest charakterystyczny dla guzów umiejscowionych w pobliżu górnego otworu klatki piersiowej.

Krwioplucie w początkowym okresie choroby występuje u około 8% chorych. Staje się natomiast częstym objawem w okresie bardziej zaawansowanego nowotworu. W okresie początkowym krwioplucie ma zwykle charakter niewielkiej domieszki krwi w plwocinie, występującej okresowo lub stale. Wystąpienie tego objawu u dorosłego stanowi wskazanie do wykonania badania bronchoskopowego.

U części chorych pierwsze objawy choroby nowotworowej umiejscowionej w oskrzelu przebiegają w postaci powtarzających się zakażeń tkanki płucnej. Nawet bardzo małe zmiany, nie rozpoznawane radiologicznie, mogą wywoływać zaburzenia wentylacji predysponujące do rozwoju zakażenia. Wystąpienie nawrotowego zapalenia płuc stanowi bezwzględne wskazanie do bronchoskopii.

Rak płuca może prowadzić do zajęcia śródpiersia przez ciągłość lub na drodze przerzutów do węzłów chłonnych. Objawem świadczącym o przejściu do śródpiersia jest chrypka, zależna od porażenia nerwu krtaniowego wstecznego w wyniku nacieku lub ucisku przez masę nowotworową. Chrypka występuje częściej w przypadku zmian umiejscowionych po stronie lewej. Innym objawem jest porażenie nerwu przeponowego, częstsze w przypadku prawostronnego umiejscowienia guza. Przejawia się ono wysokim ustawieniem przepony i jej paradoksalnym ruchem oddechowym.

Zajęcie śródpiersia w przebiegu raka płuca prowadzi dość często do wystąpienia zespołu żyły głównej górnej. Na zespół ten składają się: duszność, obrzęk i sinica twarzy, szyi i kończyn górnych, wzmożone ciśnienie żylne w obrębie kończyn górnych przy prawidłowym ciśnieniu żylnym w kończynach dolnych, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, widoczna powierzchowna siatka żył w skórze przedniej ściany klatki piersiowej oraz rozwój głębokiego krążenia obocznego. O zajęciu śródpiersia świadczą również zaburzenia w połykaniu, spowodowane uciskiem przełyku przez zmienione węzły chłonne.

Nacieczenie osierdzia i mięśnia sercowego może przez długi okres pozostawać bez uchwytnych objawów. Częściej manifestuje się obecnością płynu wysiękowgo w worku osierdziowym. Nierzadko płyn ma charakter krwisty. W przypadkach zaawansowanych może prowadzić do tamponady serca. Zajęcie mięśnia sercowego może przejawiać się zaburzeniami rytmu lub przewodzenia oraz niewydolnością krążenia.

Zajęcie opłucnej może nastąpić w wyniku przejścia nacieku nowotworowego przez ciągłość lub na drodze przerzutów. Naciekanie opłucnej zwykle przebiega z dolegliwościami bólowymi. Dolegliwości te u części chorych mają przejściowy charakter i ustępują po wytworzeniu się płynu wysiękowego. U około 30% chorych stwierdza się płyn krwisty. Obecność płynu w jamie opłucnowej w przebiegu raka płuca nie zawsze jest świadectwem nowotworowego zajęcia opłucnej. Nowotworom płuc często towarzyszy zakażenie miąższu płucnego z możliwością odczynu opłucnowego. Płyn w jamie opłucnowej może również powstawać na drodze blokady odpływu w przebiegu zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia.

Objawy zależne od przerzutów w narządach odległych mogą również stanowić pierwsze objawy choroby nowotworowej, pierwotnie umiejscowionej w płucach. Rak płuca najczęściej daje przerzuty do wątroby, układu kostnego i mózgu.

Podobnie jak w innych nowotworach złośliwych, w raku płuca może dochodzić również do wystąpienia objawów ogólnych, które nie są związane z bezpośrednim niszczeniem struktur anatomicznych, a zależą prawdopodobnie od ektopowego wydzielania substancji biologicznie czynnych lub od zaburzonej funkcji układu immunologicznego w przebiegu procesu nowotworowego.

W raku płuca dość często spotykamy objawy ogólne, takie jak osłabienie ogólne, ubytek masy ciała, brak łaknienia, niewyjaśnione stany gorączkowe. Wystąpienie tych objawów stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy.

Raki płuca, a wśród nich szczególnie rak drobnokomórkowy, mają często zdolność wytwarzania wielu hormonów i substancji biologicznie czynnych, takich jak hormon adrenokortykotropowy (ACTH), hormon wzrostu (STH), hormon antydiuretyczny (ADH), hormon melanoforowy (MSH), gonadotropina kosmówkowa (HTG), parathormon, kalcytonina, prolaktyna, serotonina, prostaglandyny i inne. Wytwarzane są również antygeny płodowe lub związane z ciążą, takie jak antygen rakowopłodowy (CEA), α-fetoproteina, laktogen łożyskowy, czy też zasadowa fosfataza łożyskowa. Częstotliwość i nasilenie zaburzeń endokrynnych w przebiegu raka płuca są jednak mniejsze, niż należałoby się tego spodziewać. Dzieje się tak dlatego, że wiele hormonów jest wydzielanych przez komórki raka płuca w formie prekursorów nieczynnych biologicznie. Jednakże niepełna ekspresja receptorowa niektórych z wymienionych związków odpowiedzialna jest prawdopodobnie za wystąpienie wielu objawów paranowotworowych.

Jednym z najczęściej spotykanych objawów paranowotworowych, charakterystycznych dla raków płuca, jest przerostowa osteoartropatia płucna. Przejawia się ona bólami kostno-stawowymi, najczęściej z towarzyszącym obrzękiem stawów. Dolegliwości te dotyczą najczęściej podudzi i przedramion, i są umiejscowione obustronnie. Towarzyszy im prawie zawsze obecność pałeczkowatych palców dłoni i stóp. Mechanizmy prowadzące do opisanego zespołu nie są w pełni poznane.

Również nie wyjaśniona jest patogeneza zaburzeń neurologicznych, przebiegających najczęściej w postaci neuropatii lub encefalopatii u chorych bez zmian przerzutowych w układzie nerwowym.

W przebiegu nowotworów płuc nierzadko obserwowane są zmiany skórne, które podobnie jak neuropatie mogą poprzedzać na wiele lat wystąpienie objawów choroby nowotworowej. Zmiany te, określone mianem rewelatorów choroby nowotworowej, obejmują następujące jednostki chorobowe: dermatomyositis, lupus erythematosus, acanthosis nigricans i sclerodermia.

Nadkrzepliwość krwi, spotykana w wielu chorobach nowotworowych, również i w raku płuca jest przyczyną występujących u niektórych chorych zmian zakrzepowych zarówno w układzie tętniczym, jak i, częściej, w układzie żylnym. W przebiegu raka płuca z tego powodu obserwuje się często zatorowość płucną.

Rozpoznanie (7,8,9,10)

Długi, bezobjawowy przebieg raka płuca decyduje o trudności jego wczesnego rozpoznania. Masowe badania radiologiczne, nie mają znaczenia we wczesnej wykrywalności raka płuca. Stąd też decydujące znaczenie przypisuje się wywiadowi chorobowemu. Najmniejsze nawet dolegliwości ze strony układu oddechowego u osoby palącej papierosy przez okres ponad 10 lat powinny skłaniać do podejrzewania raka płuca.

Badanie przedmiotowe, aczkolwiek ma niewielką wartość w rozpoznawaniu zmian wczesnych, może przynieść wiele istotnych wiadomości o zaawansowaniu choroby. Badanie powinno być przeprowadzone bardzo starannie, ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan węzłów chłonnych, istnienie objawów świadczących o zajęciu śródpiersia, ocenę wątroby i badanie palpacyjne całego układu kostnego. Należy podkreślić, że bolesność uciskowa kości może być objawem przerzutu do kości, wyprzedzającym o wiele miesięcy pojawienie się zmian radiologicznych, a nawet scyntygraficznych. Chorzy ze zmianami płucnymi, podejrzanymi o charakter nowotworowy, powinni być poddani szczegółowemu badaniu neurologicznemu i okulistycznemu.

Spośród badań dodatkowych najistotniejsze są badania radiologiczne. Objawy radiologiczne w przebiegu raka płuca są niezwykle zróżnicowane. Szczególnie należy podejrzewać raka płuca przy stwierdzeniu cienia okrągłego, zmiany zarysu wnęki, zaburzenia powietrzności płuca o charakterze zarówno rozedmy, jak i niedodmy oraz zmian naciekowych. Dla właściwej oceny śródpiersia, związku guza z dużymi naczyniami krwionośnymi oraz ścianą klatki piersiowej konieczne jest wykonanie badania tomograficzno-komputerowego. Dla oceny naciekania naczyń oraz ściany klatki piersiowej bardziej czułą metodą jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. W przypadku wątpliwości co do zajęcia ściany dużego naczynia, bardzo użytecznym badaniem jest przezprzełykowa ultrasonografia. W związku z tym, że badanie to jest badaniem dynamicznym, pozwala na ocenę ruchomości guza względem ściany naczynia. Ultrasonografia przezprzełykowa posiada również bardzo istotne znaczenie w diagnostyce nowotworowego naciekania osierdzia.

Każdy chory podejrzany o obecność raka płuca powinien mieć wykonane badanie bronchoskopowe. Badanie to pozwala, w większości przypadków, na dokładne umiejscowienie i ocenę guza, pośrednią ocenę węzłów chłonnych okolicy ostrogi i węzłów okołooskrzelowych oraz pozwala na pobranie materiału do badania histologicznego i cytologicznego. W ostatnich latach coraz większe zastosowanie znajduje bronchoskopia fluorescencyjna. Badanie to polega na zastosowaniu światła ksenonowego z filtrem o długości fali 420-450 nm. Oświetlenie prawidłowego nabłonka światłem o tej długości fali wyzwala zjawisko fluorescencji widziane w bronchoskopie jako świecenie śluzówki. W miejscu zgrubienia nabłonka, związanego z obecnością raka, nawet raka in situ lub bardzo zaawansowanych zmian dysplastycznych, występuje zanik fluorescencji, co widoczne jest jako ciemny obiekt w oglądanym obszarze śluzówki. Bronchoskopia fluorescencyjna pozwala nie tylko na rozpoznanie bardzo mało zaawansowanych raków płuca, stanów przedrakowych, niewidocznych w konwencjonalnej bronchoskopii, ale również bardziej precyzyjną lokalizację zasięgu nacieku nowotworowego o charakterze wewnątrzśluzówkowym.

Badanie histologiczne lub cytologiczne jest jedynym badaniem, które umożliwia pewne rozpoznanie raka płuca. Materiałem do badań cytologicznych może być plwocina, popłuczyny oskrzelowe lub wydzielina oskrzelowa, pobrana w czasie bronchoskopii, materiał uzyskany drogą oligobiopsji guza lub zmian przerzutowych, a także płyn opłucnowy lub osierdziowy. Niezwykle cennym badaniem, pozwalającym na uzyskanie rozpoznania u dużego odsetka chorych, szczególnie ze zmianami położonymi obwodowo, jest biopsja cienkoigłowa przez ścianę klatki piersiowej. Należy zaznaczyć, że wielokrotne badanie cytologiczne plwociny zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania prawidłowego rozpoznania.

Badanie histologiczne jest badaniem cenniejszym od badania cytologicznego. Pozwala ono nie tylko na bardziej miarodajną ocenę komórek nowotworowych, ale również na ocenę struktury histologicznej guza. Materiał do badań histologicznych uzyskiwany jest najczęściej drogą biopsji guza w czasie bronchoskopii, biopsji węzłów chłonnych śródpiersia w czasie mediastinoskopii lub obwodowych węzłów chłonnych oraz biopsji opłucnej. U niewielkiego odsetka chorych nie udaje się uzyskać materiału do badania histologicznego lub cytologicznego. W tej sytuacji jedyną możliwością ustalenia rozpoznania jest próbna torakotomia z badaniem doraźnym.

U chorych z rozpoznanym rakiem płuca, w celu podjęcia decyzji o sposobie leczenia, konieczne jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby z uwzględnieniem guza pierwotnego, regionalnych węzłów chłonnych i obecności przerzutów odległych. W tabeli 1 przedstawiono system ustalania stopnia zaawansowania zaproponowany przez UICC (Międzynarodowa Unia do Walki z Rakiem) w 1997 roku (11).

 

Tabela 1. System klinicznej oceny stopnia zaawansowania raka płuca (UICC 1997)

T - guz pierwotny

Tx - -istnienie guza udowodnione na podstawie obecności komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, lecz bez cech guza w badaniu radiologicznym i bronchoskopowym (bez możliwości oceny ogniska pierwotnego)

To - brak cech guza pierwotnego

Tis - rak in situ

T1 - guz o średnicy nie większej niż 3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną płucną, bez naciekania oskrzeli głównych

T2 - guz mający przynajmniej jedną z wymienionych cech: średnica większa niż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie opłucnej płucnej, towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki, lecz nie zajmujące całego płuca

T3 - guz każdej wielkości, naciekający następujące struktury anatomiczne: ściana klatki piersiowej, przepona, opłucna śródpiersiowa, osierdzie lub guz oskrzela głównego umiejscowiony w odległości mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, lecz bez jej zajęcia, lub guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całego płuca

T4 - guz każdej wielkości, lecz naciekający śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawicę, przełyk, kręgi, ostrogę główną lub z towarzyszącym nowotworowym wysiękiem opłucnowym lub ze zmianami satelitarnymi w obrębie tego samego płata co ognisko pierwotne

N - okoliczne węzły chłonne

Nx - okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny

N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

N1 - przerzuty w węzłach chłonnych okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza pierwotnego

N2 - przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza i/lub w węzłach rozwidlenia tchawicy

N3 - przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod mięśniem pochyłym lub w nadobojczykowych po stronie guza albo po stronie przeciwnej

M - przerzuty odległe

Mx - obecność przerzutów niemożliwa do oceny

M0 - nie ma przerzutów odległych

M1 - przerzuty odległe obecne (lub zmiany satelitarne po tej samej stronie, lecz w innych płatach aniżeli ognisko pierwotne)

 

 

 

Przedstawiony system nie uwzględnia typu histologicznego nowotworu, który ma równie doniosłe znaczenie dla doboru właściwej metody leczenia. Odnosi się to szczególnie do raka drobnokomórkowego. Jego duża szybkość wzrostu oraz wczesne przerzuty sprawiają, że u większości chorych już w chwili rozpoznania mamy do czynienia z uogólnionym procesem nowotworowym. W tej sytuacji stosowanie klasyfikacji TNM dla tego nowotworu wydaje się mniej celowe. Dla raka drobnokomórkowego najczęściej stosowanym systemem stopniowania jest system zaproponowany przez VA Lung Cancer Study Group, zmodyfikowany przez International Association for the Study of Lung Cancer. W tej klasyfikacji chorych dzieli się na dwie grupy - mających zmiany ograniczone lub rozległe. Jako zmiany ograniczone określa się takie, które nie przekraczają jednej połowy klatki piersiowej (z możliwością wysięku opłucnowego), węzłów chłonnych śródpiersia i węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie zmiany oraz przeciwległych. Z praktycznego punktu widzenia, biorąc pod uwagę konsekwencje terapeutyczne wynikające z rozpoznania w postaci ograniczonej, tj. skojarzone leczenie przy użyciu chemio-radioterapii u chorych z ograniczoną postacią choroby, najmniej kontrowersyjną definicją postaci ograniczonej drobnokomórkowego raka płuca, jest taka, która definiuje postać ograniczoną, jako tą, w której wszystkie zmiany nowotworowe dają się objąć jednym polem napromieniania przy zachowaniu tolerancji odpowiednio radykalnej dawki napromieniania. Zmiany rozległe są to wszystkie te zmiany, które nie mieszczą się w pojęciu zmian ograniczonych (12).

 

 

W celu właściwej oceny stopnia zaawansowania raka płuca konieczne jest wykonanie wielu badań niezbędnych do oceny regionalnego zaawansowania choroby oraz oceny narządów, w których najczęściej umiejscowione są przerzuty odległe.

Stopnie zaawansowania raka płuca

  • Rak utajony TxN0M0
  • Stopień 0 TisN0M0
  • Stopień IA T1N0M0
  • Stopień IB T2N0M0
  • Stopień IIA T1N1M0
  • Stopień IIB T2N1M0, T3N0M0
  • Stopień IIIA T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0
  • Stopień IIIB każde T N3M0, T4 każde NM0
  • Stopień IV każde T każde NM1

     

    Badania niezbędne do oceny stopnia zaawansowania raka płuca

    1. Dokładny wywiad z uwzględnieniem ubytku masy ciała
    2. Dokładne badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem wszystkich dostępnych grup węzłów chłonnych oraz określeniem rozmiaru wątroby
    3. Badania laboratoryjne:
      • obraz morfologiczny krwi obwodowej i szybkość opadania krwinek czerwonych
      • oznaczenie aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferaz
      • badanie wydolności wątroby i nerek
      • oznaczanie stężenia białek we krwi
    4. Badanie radiologiczne klatki piersiowej P-A i boczne, tomografia komputerowa, w niektórych przypadkach rezonans magnetyczny, a w niektórych ultrasonografia przezprzełykowa
    5. Biopsja guza pierwotnego przez bronchoskop lub biopsja przez ścianę klatki piersiowej, lub biopsja zmiany przerzutowej, badanie cytologiczne plwociny, wydzieliny oskrzelowej
    6. Mediastinoskopia w przypadku chorych, u których istnieją wątpliwości co do zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia, u których rozważane jest leczenie operacyjne
    7. Ultrasonografia lub/i tomografia komputerowa jamy brzusznej
    8. Scyntygrafia układu kostnego rutynowa u chorych na raka drobnokomórkowego, a u chorych na raka niedrobnokomórkowego w przypadku dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego
    9. Tomografia komputerowa mózgu u chorych na raka drobnokomórkowego rutynowa, u chorych na raka niedrobnokomórkowego, gdy istnieją objawy neurologiczne
    10. Trepanobiopsja szpiku u chorych na raka drobnokomórkowego

     

    W celu właściwej kwalifikacji chorego do odpowiedniego leczenia zarówno u chorych z niedrobnokomórkowym, jak i z drobnokomórkowym rakiem płuca konieczna jest w każdym przypadku ocena stanu sprawności. Poniżej przedstawiona jest skala oceny stanu sprawności chorego wg Zubroda-ECCOG-WHO (13):

    0 - normalna sprawność, zdolność wykonywania wszystkich czynności bez ograniczeń

    1 - objawy choroby, chory chodzący, zdolny tylko do lekkiej pracy

    2 - chory zdolny do wykonywania czynności osobistych, ale nie zdolny do pracy; spędza w łóżku mniej niż pół dnia

    3 - chory zdolny do wykonywania czynności osobistych w stopniu ograniczonym; spędza w łóżku więcej niż pół dnia

    4 - chory unieruchomiony w łóżku; wymaga stałej opieki

    Piśmiennictwo:

    1. Parkin D.M.: Trends in lung cancer worldwide. Chest 1989, 96 (Suppl): 5-8.
    2. Didkowska-Wojciechowska U. i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie.
    3. Filderman A.E. i wsp.: Lung Cancer. Part I.: Etiology, pathology, natural history, manifestations, and diagnostic techniques. Invest. Radiol. 1986, 1: 80-90.
    4. Travis W.D. i wsp.: Histological typing of lung and pleural tumors. Springer 1999.
    5. Cohen M.H.: Sings and symptoms of bronchogenic carcinoma. w: Lung Cancer: Clinical diagnosis and treatment. Grune & Stratton, New York 1977: 85-94.
    6. Alberts W.M. i wsp.: Lung Cancer: Diagnostic Techniques. Cancer Control 1994, 1: 446-454.
    7. Armstrong D.A.: Lung Cancer. The diagnostic workup. Am. J. Nurs. 1987, 11: 1433.
    8. Herth F. i wsp.: Endobronchial ultrasound (EBUS) - assessment of a new diagnostic tool in bronchoscopy for staging of lung cancer. Oncologie 2001, 2: 151-154.
    9. Hollings N., Shaw P.: Diagnostic imaging of lung cancer. Eur. Respir. J. 2002, 4: 722-742.
    10. Karahalii E. i wsp.: Usefulness of various diagnostic techniques during fiberoptic bronchoscopy for endoscopically visible lung cancer: should cytologic examinations be performed routinely? Respiration 2001, 6: 611-614.
    11. Sato M. i wsp.: Diagnostic results before and after introduction on autofluorescence bronchoscopy in patients suspected of having lung cancer detected by sputum cytology in lung cancer mass screening. Lung Cancer 2001, 3: 247-253.
    12. Cangemi V. i wsp.: Assessment of the accuracy of diagnostic chest CT scanning. Impact of lung cancer management. Int. Surg. 1996, 1: 77-82.
    13. Mauntain C.F.: Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997, 111: 1710.
    14. Micke P. i wsp.: Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer - what limits limited disease? Lung Cancer 2002, 3: 271-276.
    15. Zubrod C.G. i wsp.: Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancer in man: Comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylene thiophosphoramide. J. Chronic. Dis. 1960, 11: 7.

Autor: Kazimierz Roszkowski-Śliż
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 43-48

Skomentuj artykul: Rak płuca - aspekty epidemiologiczne i diagnostyczne

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 1)
  • 2006-11-04 00:00:00+01 M.G.- N.

    Panie Profesorze Czy mógłby mi Pan wyjasnić dlcze (0) odpowiedz

    Panie Profesorze Czy mógłby mi Pan wyjasnić dlczego przy raku płuc- leczonym chemią jedni lekarze nakazują suplementację vitB6 i to w dużych dawkach, a inni wręcz przeciwnie? Nie znam szczegółów choroby tzn. jakiego rodzaju jest ten rak i w jakim schemacie jest leczony. Wiem że jest to pacjent w wieku ok 65 lat- mężczyzna. A pytam o to gdyż jestem mgr farmacji do którego zwróciła się córka tego pana z prośbą o wyjaśnienie tego paradoksu. Chciałam odesłać ją do lekarza pierwszego kontaktu- ale właśnie ten lekarz nakazał przerwanie podawania vit B6- kt. z koleji zalecił lekarz prowadzący chemioterapię Postanowiłam więc zwrócić sie do autorytetu w tej dziedzinie abym mogła wyjaśnić zaistniałą sytuacę. Za jakiekolwiek informację z góry dziekuję.

Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem