Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - PNEUMONOLOGIA - LUTY 2005

Redaktor numeru: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan Inne artykuly | Inne edycje

Dlaczego należy leczyć OBPS (obturacyjny bezdech podczas snu)

Summary

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is very common, affecting 4% of the male population and 2% of the female population. Unfortunately, it is likely that most of the patients in Poland are not properly diagnosed and treated. Nasal continuous positive airway pressure nCPAP is the most effective noninvasive treatment for patients with sleep apnea. There are several factors suggesting early diagnosis and treatment of sleep disturbed breathing: consequences of repetitive apneas and hypopneas (loud snoring, arterial blood gas abnormalities, cardiovascular response, frequent sleep disruption), daytime symptoms (very often disabling daytime somnolence and fatigue), a causative or aggravating role in cardiovascular diseases (arterial hypertension, ischemic heart disease, stroke). CPAP treatment eliminates nighttime sleep apnea symptoms and improves disease related quality of life. Regular treatment with CPAP also leads to a decrease in the number of car accidents and in hypertensive sleep apnea patients it improves the efficacy of hypotensive treatment.

Słowa kluczowe: zaburzenia oddychania w czasie snu, senność w czasie dnia, CPAP, choroby układu sercowo-naczyniowego.

Keywords: sleep apnea, CPAP treatment, daytime somnolence, cardiovascular diseases.


Dr med.Tadeusz Przybyłowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan

Zaburzenia oddychania w czasie snu nie są wcale nowym problemem medycznym. Dokładna lektura pism dawnych mistrzów dostarcza wielu typowych opisów chorych cierpiących z powodu problemów związanych z oddychaniem podczas snu. Dionizjos, władca Heraklei w czasach Aleksandra Wielkiego, to prawdopodobnie jeden z pierwszych chorych z zaburzeniami oddychania w czasie snu, który znalazł swoje stałe miejsce w literaturze pięknej. Był to osobnik tak monstrualnie otyły, że "...kiedy udzielał audiencji, musiał stawiać przed sobą pudło, które przygniatając pozostałe części jego ciała, umożliwiało wystawienie twarzy w kierunku rozmówcy...". Dionizjos przesypiał większą część dnia, a w celu wybudzenia władcy z bardzo głębokiego snu nadworni lekarze stosowali długie igły wbijane w fałdy tłuszczu. Na początku XIX wieku Wiliam Wadd noszący tytuł Surgeon Extraordinary to the King wydał monografię poświęconą zagadnieniom medycznym związanym z otyłością. Już wtedy lekarze zwracali uwagę na istotne problemy z oddychaniem do jakich może doprowadzić nadmierna otyłość. Dr Wadd prawdopodobnie jako pierwszy lub jeden z pierwszych pisał o jednym ze swoich podopiecznych, że "z czasem stał się tak senny, iż zasypiał podczas spożywania posiłków - nawet w towarzystwie".

Postacią znacznie bliższą współczesnemu czytelnikowi jest chłopiec stajenny Joe z powieści Karola Dickensa - Klub Pikwicka. Był to chłopak nadmiernie otyły, posiadający unikalną zdolność do zasypiania w każdej sytuacji. Zestawienie kilku cech tego młodzieńca, a mianowicie nadmiernej senności, otyłości, obrzęków kończyn dolnych, sinicy oraz upośledzenia umysłowego niewielkiego stopnia pozwala na wysunięcie podejrzenia o współistnieniu u niego zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu, zespołu hipowentylacji związanego z otyłością oraz przewlekłego serca płucnego. "Cudownie otyły" chłopak stał się również pierwowzorem określenia - zespół Pickwicka użytego po raz pierwszy przez Oslera w 1918 dla określenia podobnych przypadków nadmiernej otyłości oraz patologicznej senności dziennej.

Przez wiele lat zagadnienia związane z bardzo głośnym chrapaniem, zaburzeniami oddychania w czasie snu oraz nadmierną sennością były przez przedstawicieli świata medycyny traktowane z pewnym pobłażaniem, można nawet zaryzykować stwierdzenie, że z lekceważeniem. Okres bardzo istotnych zmian to właściwie druga połowa ubiegłego wieku. Wydaje się, że było to związane przede wszystkim z poznawaniem kolejnych aspektów zaburzeń snu i oddychania w czasie snu oraz, co jest niezwykle istotne, z wprowadzeniem nieinwazyjnej techniki leczenia (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP) (1).

Zainteresowanie problematyką zaburzeń oddychania w czasie snu wzrosło również pod wpływem obserwacji sugerujących istnienie związków pomiędzy zaburzeniami oddychania w czasie snu a chorobami układu sercowo-naczyniowego. Coraz większy nacisk kładziony na względy bezpieczeństwa w miejscu pracy lub podróży skierował uwagę wielu grup badaczy na zależności pomiędzy zmęczeniem, nadmierną sennością, zmęczeniem i wypadkami.

U większości chorych badanych w ośrodkach zajmujących się zaburzeniami oddychania w czasie snu podstawową przyczyną dolegliwości jest Obturacyjny Bezdech Podczas Snu (OBPS), nazwa angielska tej choroby to obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).

Mimo wielu opracowań nadal trudno jest ocenić rzeczywistą częstość występowania OBPS. Według jednej z najlepiej udokumentowanych prac, 2% kobiet oraz 4% mężczyzn w średnim wieku może spełniać kryteria rozpoznania OBPS (2). Według Rocznika Statystycznego w 1997 roku w Polsce żyło około 15,3 miliona osób w wieku 30-59 lat. Z tej grupy 7,5 miliona to mężczyźni a 7,7 miliona to kobiety. Jeżeli przyjmie się za prawdziwe dane podane przez Young i współpracowników to w naszym kraju żyje obecnie około 450 tysięcy chorych dotkniętych tymi zaburzeniami. Autorzy z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie po przebadaniu za pomocą polisomnografii oraz zestawu PolyMesam grupy 676 osób w wieku powyżej 41 lat OBPS rozpoznali u 11,3% badanej grupy (8,7% z tej grupy stanowili mężczyźni a 2,5% kobiety) (3). Jak widać z przytoczonych danych zaburzenia oddychania w czasie snu mogą stanowić bardzo istotny problem epidemiologiczny. Jest to tym ważniejsze, jeżeli weźmie się z jednej strony pod uwagę liczbę potencjalnie chorych osób a z drugiej możliwości diagnostyczne jakimi obecnie dysponujemy. W Polsce działa prawdopodobnie 17 ośrodków zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem dolegliwości związanych z zaburzeniami oddychania w czasie snu. Ocenia się, że placówki te dysponują prawdopodobnie 10-12 stanowiskami do pełnej polisomnografii oraz około 20 zestawami do diagnostyki ambulatoryjnej. Załóżmy dla uproszczenia, że:

  • dysponujemy aktualnie w kraju 15 stanowiskami do pełnej polisomnografii oraz 30 stanowiskami do diagnostyki ambulatoryjnej
  • ośrodki zajmujące się diagnostyką pracują przez 365 dni w roku oraz
  • przyjmijmy również, że w Polsce jest 300000 chorych na OBPS.

 

Wychodząc z tych założeń można obliczyć, że każdego roku w Polsce można przebadać: 45 (łączna liczba stanowisk polisomnograficznych oraz zestawów do diagnostyki ambulatoryjnej) x 365 (liczba dni w roku)= 16425 osób, co pozwala na obliczenie, że do "rozładowania" kolejki osób czekających na diagnostykę zaburzeń oddychania w czasie snu potrzeba obecnie: 300000:16425=18,3 roku. Niestety są to rozważania czysto teoretyczne z następujących powodów:

  • nie wydaje się, aby w Polsce było wykonywanych rzeczywiście ponad 16000 badań rocznie
  • część z osób poddawanych badaniom to osoby zdrowe, które nie "zmniejszają" kolejki rzeczywiście chorych, oczekujących na rozpoczęcie leczenia
  • mało prawdopodobne jest, aby chory, który znajduje się w chwili obecnej na końcu kolejki oczekujących na badania "doczekał się" terminu badania
  • każdego roku do kolejki osób oczekujących na badania dołączają nowi chorzy, u których zaczęły się pojawiać dolegliwości typowe dla OBPS.

 

 

 

Tabela 1. Nieprawidłowości pojawiające się w trakcie lub bezpośrednio po zakończeniu epizodów zaburzeń oddychania
Układ oddechowy Układ sercowo-naczyniowy Ośrodkowy układ nerwowy
obniżenie ciśnienia parcjalnego O2 we krwi tętniczej (obniżenie wysycenia krwi tętniczej tlenem - desaturacja) cykliczne wahania częstości akcji serca: tachykardia-bradykardia wybudzenia
zwiększenie ciśnienia parcjalnego CO2 zaburzenia rytmu serca: pobudzenia dodatkowe pochodzenia komorowego i nadkomorowego, przy współistnieniu istotnej hipoksemii oraz chorób układu sercowo-naczyniowego - złożone zaburzenia rytmu nadmierna aktywacja współczulnej części układu autonomicznego
obniżenie pH zaburzenia przewodnictwa: zahamowania zatokowe, blok przedsionkowo-komorowy duże wahania przepływu krwi przez ośrodkowy układ nerwowy
okresy hiperwentylacji po zakończeniu bezdechu wzrost ciśnienia tętniczego systemowego oraz w krążeniu płucnym rozbicie struktury snu
duże wahania ciśnień wewnątrz klatki piersiowej    

 

 

 

 

 

Z przedstawionej symulacji wynika, że z całą pewnością w najbliższych latach nie będziemy w stanie objąć postępowaniem diagnostycznym odpowiednio dużej liczby chorych na OBPS. Pojawiają się jednak następujące pytania: czy jest to rzeczywiście konieczne?; czy zaburzenia oddychania w czasie snu są problemem, na który należy zwrócić uwagę?; czy fakt, że ktoś chrapie i przestaje w nocy oddychać może stanowić istotny problem medyczny i społeczny?

 

 

Tabela 2. Typowe objawy i dolegliwości OBPS
Objawy nocne Objawy dzienne
głośne, nieregularne chrapanie
bezdechy obserwowane
przez współmieszkańców
nadmierna aktywność ruchowa
w czasie snu
nadmierna potliwość
nykturia
napadowa duszność
w czasie snu
częste wybudzenia,
niespokojny sen
koszmarne sny
trudności w zasypianiu
uczucie niewyspania, zmęczenia
po przebudzeniu
wysychanie śluzówek jamy ustnej,
gardła, bóle gardła
dolegliwości bólowe głowy
nadmierna senność w czasie dnia
osłabienie potencji/libido
osłabienie funkcji poznawczych
nadmierna drażliwość
skłonność do reakcji depresyjnych

 

 

 

 

 

Aby odpowiedzieć na to pytanie można spojrzeć na zagadnienie w nieco inny sposób: spróbować przedstawić problem medyczny w świetle zagrożeń, jakie niesie za sobą opóźnienie postępowania diagnostyczno-leczniczego, porównując go jednocześnie z korzyściami wynikającymi z zastosowania skutecznego leczenia.

  • Zaburzenia oddychania wprowadzają wymierne zaburzenia w funkcjonowaniu ludzkiego organizmu. W dużym uproszczeniu można je podzielić na reakcję ze strony układu oddechowego, krążenia oraz ośrodkowego układu nerwowego (tabela 1).
  • Chory na OBPS zgłasza konkretne dolegliwości i objawy. Dolegliwości i objawy mogą mieć istotny wpływ na funkcjonowanie chorego jako jednostki biologicznej, członka rodziny, społeczeństwa czy pracownika mającego wykonać konkretne zadanie (tabela 2).
  • Co prawda jednoznaczny związek przyczynowo-skutkowy nie jest w pełni przez wszystkich akceptowany, ale w ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na zależność pomiędzy zaburzeniami oddychania w czasie snu a rozwojem przewlekłych chorób układu sercowo-naczyniowego oraz innych następstw odległych (tabela 3).

 

 

 

Tabela 3. Odległe następstwa i powikłania OBPS
  • pogorszenie jakości życia
  • zwiększona częstość wypadków komunikacyjnych wywołanych sennością
  • wpływ na rozwój lub pogorszenie przebiegu: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca, udar mózgu
  • zwiększona śmiertelność
  • zaburzenia funkcji układu wydzielania wewnętrznego

 

 

 

 

 

Ze względu na fakt, że najbardziej skuteczną metodą leczenia nieinwazyjnego jest zastosowanie CPAP, w dalszej części omówiony zostanie wpływ dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych na poszczególne aspekty zaburzeń oddychania w czasie snu.

Zmiany pojawiające się w odpowiedzi na pojedynczy bezdech

Zastosowanie CPAP bardzo wyraźnie wpływa na wszystkie elementy odpowiedzi organizmu na pojedynczy bezdech. Jeżeli wartość terapeutyczna CPAP (ciśnienie, przy którym uzyskuje się całkowite ustąpienie zaburzeń oddychania) ustalana jest ręcznie w trakcie badania polisomnograficznego, to w miarę zwiększania ciśnienia obserwuje się bardzo charakterystyczne zmiany. Początkowo widoczne jest zmniejszanie liczby i czasu trwania bezdechów, następnie miejsce bezdechów zaczynają zajmować spłycenia oddychania, po czym rytm oddychania staje się coraz bardziej regularny, a chrapanie stopniowo ustępuje. Likwidacja zaburzeń oddychania pociąga za sobą poprawę wysycenia krwi tętniczej tlenem a eliminacja wybudzeń kończących kolejne bezdechy wpływa bardzo korzystnie na strukturę snu. Już w czasie pierwszej nocy stosowania CPAP obserwuje się bardzo istotne wydłużenie czasu trwania snu szybkich ruchów gałek ocznych (REM) oraz snu wolnofalowego (NREM III, IV) (rycina 1).

 

 

Rycina 1. Zestawienie wyników badania polisomnograficznego chorego na OBPS przed (a) oraz podczas pierwszej nocy stosowania CPAP (b)
Proszę zwrócić uwagę na prawie całkowitą normalizację wysycenia krwi tętniczej tlenem, ustąpienie zaburzeń oddychania, wybudzeń oraz prawie całkowitą normalizację struktury snu po zastosowaniu CPAP o wartości 9 cm H2O.

 

 

 

 

 

Autorzy wielu prac po zastosowaniu nCPAP obserwowali istotne zmniejszenie liczby zaburzeń rytmu serca. Harbison i wsp. po przeanalizowaniu holterowskiego zapisu EKG 45 chorych na OBPS u 78% badanych wykryli różnego rodzaju zaburzenia rytmu oraz przewodnictwa, z czego u 8 chorych nieprawidłowości zaliczono do kategorii poważnych. U 7 chorych z tej ośmioosobowej grupy zastosowanie CPAP spowodowało całkowite ustąpienie zaburzeń (4). Także autorzy z Marburga zaobserwowali, że zastosowanie CPAP przynosi również istotną poprawę u chorych z bradyarytmiami związanymi z OBPS (5).

Likwidacja zaburzeń oddychania eliminuje także gwałtowne zmiany ciśnienia tętniczego w czasie snu wywołane bezdechami (6).

Częstość występowania zmian odcinka ST w czasie snu u chorych na OBPS z współistniejącą chorobą niedokrwienną serca waha się według opinii różnych autorów od 20 do 100% (7). U chorych bez rozpoznania choroby niedokrwiennej serca zmiany odcinka ST obserwowane są w około 30% przypadków (8). Wyniki dostępnych obecnie badań niekontrolowanych sugerują, że zastosowanie CPAP zmniejsza częstość występowania zmian w zapisie EKG w czasie snu oraz dolegliwości bólowych.

Wpływ leczenia na objawy i dolegliwości OBPS

Objawy nocne

Najbardziej typową cechą zaburzeń oddychania w czasie snu jest wyjątkowo głośne i nieregularne chrapanie. Chrapanie jest zjawiskiem bardzo powszechnym, ocenia się, że regularnie, każdej nocy chrapie 15-50% mężczyzn w średnim wieku oraz dwukrotnie mniej kobiet. W Polsce regularnie chrapie 48% mężczyzn oraz 35% kobiet (3).

Charakter chrapania u chorych na OBPS jest dość charakterystyczny - okres względnej ciszy odpowiada bezdechowi, a bardzo głośne, eksplozywne dźwięki pojawiają się w chwili wybudzenia i przywrócenia wentylacji. Bardzo dokładną charakterystykę dźwięków chrapania zaprezentowali w 1999 roku Wilson i wsp. Autorzy poddali analizie akustycznej dźwięki wydawane w czasie snu przez grupę 1139 chorych. Średnie natężenie dźwięku chrapania u chorych wynosiło 48,8 dB, a u 48% badanych wartość ta znajdowała się w zakresie pomiędzy 50 a 70 dB (9). W celu zobrazowania uciążliwości dźwięku chrapania przytoczyć można dopuszczalne normy natężenia hałasu. Zgodnie z polską norma PN-87/B-02151/02 w "pomieszczeniach mieszkalnych w budynkach mieszkalnych, internatach, domach rencistów, dziecka, hotelach kategorii S i I, hotelach robotniczych" w godzinach nocnych natężenie dźwięku ze wszystkich źródeł nie powinno przekraczać 30 dB, a w okresie dnia 40 dB. W odległości jednego metra od "maszynowni dźwigu: praca zespołu napędowego" natężenie dźwięku nie powinno przekraczać 65 dB.

Kolejnym dość typowym objawem, zgłaszanym przez 20-50% chorych na OBPS jest nadmierna potliwość - chorzy często mówią, że kiedy wstają z łóżka pościel jest cała przepocona.

Bardzo uciążliwa, szczególnie dla osób dzielących łóżko z chorym na OBPS jest nadmierna aktywność ruchowa podczas snu, chorzy często wymachują rękami, nogami, co bywa przyczyną urazów drugiej osoby.

Równie kłopotliwą dolegliwością jest nykturia, 30% chorych korzysta z toalety przynajmniej jeden raz, a 10% wstaje w nocy w celu oddania moczu więcej niż 5 razy.

Zastosowanie CPAP bardzo szybko likwiduje wszystkie wymienione wyżej nieprawidłowości.

Objawy dzienne

Bardzo typowe dla OBPS jest uczucie zmęczenia po przebudzeniu. Niektórzy odczuwają również w godzinach rannych bóle gardła, co może być wywołane zarówno wysychaniem śluzówek jamy ustnej, jak i mikrourazami miękkich części gardła w trakcie chrapania. Na dolegliwości bólowe głowy, pojawiające się po przebudzeniu i ustępujące w czasie dnia, uskarża się od 10 do 36% chorych.

Najbardziej charakterystycznym objawem OBPS jest jednak nadmierna senność w czasie dnia. Osoby dotknięte zaburzeniami oddychania w czasie snu potrafią zasnąć w każdej sytuacji, nawet podczas spożywania posiłków czy rozmowy. Za pojawienie się senności odpowiadają prawdopodobnie przede wszystkim dwa mechanizmy: zaburzenia gazometryczne oraz rozbicie struktury snu wywołane wybudzeniami (10). Według niektórych autorów do dolegliwości częściej zgłaszanych niż senność należą: znużenie (57%), zmęczenie (61%) oraz utrata energii obserwowana w 62% przypadków (11). W skrajnych przypadkach objawy dzienne OBPS uniemożliwiają chorym normalne funkcjonowanie. Dodatkowym czynnikiem pogłębiającym głęboką frustrację chorych może być upośledzenie potencji i/lub libido.

Szczególnie niebezpieczna jest skłonność do zasypiania w czasie prowadzenia pojazdów mechanicznych. W grupie ponad 500 chorych przebadanych w Pracowni Polisomnografii Kliniki Pneumonologii 30% zgłosiło przynajmniej jeden epizod zaśnięcia podczas prowadzenia samochodu, a około 49% odczuwa znaczną senność podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych (12). Findley i wsp. wykazali, że częstość wypadków samochodowych u chorych na OBPS wynosi 0,07/kierowcę/rok, a średnią liczbę wypadków w stanie Kolorado, skąd pochodziła badana grupa, oceniono na 0,01/kierowcę/rok (13). Według danych National Highway Traffic Safety Administration w USA nadmierna senność jest główną przyczyną około 100000 wypadków komunikacyjnych, które są odpowiedzialne za 76000 rannych oraz 1500 zgonów każdego roku (14). Do innych objawów związanych z OBPS należą ponadto trudności z koncentracją uwagi, zapamiętywaniem, nadmierna drażliwość, skłonność do reakcji depresyjnych, osłabienie funkcji poznawczych.

Bardzo często efekt pierwszego zastosowania CPAP jest bardzo spektakularny. Chory po przebudzeniu mówi, że tak dobrze jak pierwszej nocy podczas której stosowano zestaw do nCPAP nie spał od kilku czy nawet kilkunastu lat. W okresie kilku pierwszych dni leczenia ustępują lub zmniejszają swoje nasilenie dolegliwości z okresu snu, takie jak nadmierna potliwość, nykturia, wzmożona aktywność ruchowa w czasie snu. Po rozpoczęciu regularnego leczenia, nadmierna senność, uczucie zmęczenia po przebudzeniu ulegają zmniejszeniu u znacznej części chorych. Po kilku dniach regularnego stosowania CPAP chory "budzi" się do życia, przestaje zasypiać w czasie dnia. Obserwuje się również stopniową poprawę funkcji pamięci, zdolności koncentracji oraz czynności wykonawczych.

Zmniejszenie senności oraz uczucia zmęczenia przekłada się również na sprawność psychomotoryczną chorych. Chorzy leczeni za pomocą nCPAP są znacznie lepszymi kierowcami niż przed rozpoczęciem leczenia, a częstotliwość powodowania przez nich wypadków komunikacyjnych nie odbiega od wartości obserwowanej dla innych użytkowników dróg (13,14).

Odległe następstwa OBPS

W ostatnich latach wpływ leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu na układ sercowo-naczyniowy, a szczególnie na ciśnienie tętnicze krwi, był tematem wielu badań. Pierwsze obserwacje dotyczyły obniżenia ciśnienia tętniczego krwi po zabiegu tracheotomii, a w kolejnych latach pojawiały się nowe opracowania, w których opisywano korzystny wpływ CPAP na ciśnienie tętnicze. Podczas gdy większość autorów obserwowała istotne obniżenie ciśnienia w czasie snu, to zdania na temat hipotensyjnego efektu w czasie dnia były bardzo rozbieżne. Ostatnio opublikowano jednak kilka prac przemawiających za tym, że skuteczne leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w czasie snu, jak i w okresie czuwania. Ocenia się, że leczenie za pomocą CPAP może doprowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego o kilka, a nawet kilkanaście mmHg. Jeżeli nawet po zastosowaniu CPAP nie uzyska się pełnej kontroli ciśnienia tętniczego, to zazwyczaj możliwe jest zmniejszenie liczby i/lub dawki stosowanych leków. Niezmiernie istotne jest, że po zastosowaniu CPAP zwiększa się odsetek dippers, co zmniejsza ryzyko rozwoju wczesnych powikłań związanych z chorobą nadciśnieniową (15-17). Namacalnym dowodem na istotną rolę zaburzeń oddychania w czasie snu w rozwoju nadciśnienia tętniczego jest uznanie przez The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7, 2003) OBPS jako najczęściej występującej przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego.

Według części autorów rozpoznanie OBPS związane jest również ze zwiększoną częstością występowania udaru mózgu. Wartość ilorazu szans wystąpienia udaru mózgu (odds ratio, OR) dla grupy z wartością AHI (liczba bezdechów oraz spłyceń oddychania przypadających na jedną godzinę) > 11, w porównaniu do grupy z AHI< 1,4 wynosi 1,58. Z drugiej strony częstość występowania OBPS u chorych po udarze mózgu ocenia się na 43-91% (16). Jak dotąd brakuje kontrolowanych badań klinicznych oceniających wpływ leczenia za pomocą nCPAP na częstość występowania udarów mózgu.

He i wsp. w 1988 roku opublikowali wyniki kilkuletniej obserwacji grupy prawie 400 chorych na OBPS i wykazali istotne skrócenie czasu przeżycia w grupie osób nieleczonych. Zjawisko to było szczególnie wyraźne u chorych w wieku powyżej 50 lat i z wartością AHI>20. Krzywa przeżycia leczonych za pomocą CPAP lub tych, u których wykonano tracheotomię nie różniła się od wartości obserwowanej dla populacji ogólnej (18).

Obserwacje Pekera i wsp. sugerują zwiększoną śmiertelność w grupie chorych na OBSP ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca. W okresie 5-letniej obserwacji w grupie chorych na OBPS i chorobę niedokrwienną serca autorzy odnotowali 37,5% (6/16) zgonów, a wśród chorych bez współistnienia OBPS jedynie 9,3% (4/43). Po przeprowadzeniu analizy statystycznej autorzy wykazali, że liczba zaburzeń oddychania przypadających na jedną godzinę snu jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zgonu z powodów sercowo-naczyniowych u chorych ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca i OBPS (19). Bardzo interesujące są również wyniki prospektywnej pracy badaczy ze Szwecji. Autorzy analizowali przyczyny zgonów w okresie 10-letniej obserwacji grupy ponad 3000 mężczyzn. Wykazali, że w podgrupie w wieku 30-59 lat względne ryzyko z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego jest u mężczyzn chrapiących i odczuwających nadmierną senność w czasie dnia istotnie większe niż u mężczyzn niechrapiących i wynosi 2,9 (95% przedział ufności 1,3-6,7) (20).

Leczenie za pomocą nCPAP ma także istotny wpływ na wydzielanie różnych hormonów. Uważa się, że obserwowane pod wpływem CPAP zmniejszenie wydzielania noradrenaliny z moczem, stężenie noradrenaliny w surowicy krwi lub zmniejszenie stężenia ANP w surowicy może mieć związek z korzystnym wpływem tej formy leczenia na funkcję układu krążenia (21,22).

Za dużymi korzyściami płynącymi ze skutecznego leczenia OBPS przemawiają również obserwacje o zmniejszeniu aktywności układu współczulnego. Doniesienia ostatnich lat wskazują ponadto na zmniejszenie pod wpływem nCPAP stężenia endoteliny-1, istotnego czynnika wazokonstrykcyjnego (15). Jednym z elementów mogących brać udział w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego jest również wzmożona aktywność wolnych rodników tlenowych. Ostatnio wykazano, że leczenie za pomocą nCPAP zmniejsza stres oksydacyjny, czego dowodem jest zmniejszenie produkcji ponadtlenku przez granulocyty chorych na OBPS (23). Kolejnym czynnikiem patogenetycznym chorób sercowo-naczyniowych jest stan zapalny. Wykazano, że po zastosowaniu CPAP dochodzi do zmniejszenie stężenia białka C-reaktywnego, interleukiny-6 oraz szeregu cząstek adhezyjnych (15). Skuteczne leczenie zaburzeń oddychania w czasie snu zmniejsza również między innymi aktywność i zdolność do agregacji płytek (24).

Oddzielnym, ale niezmiernie istotnym zagadnieniem jest leczenie operacyjne u chorych na OBPS. Dwa elementy patofizjologii tego zespołu, nieprawidłowości anatomiczne oraz duża łatwość do zapadania górnych dróg oddechowych podczas snu (25), sprawiają że chory na OBPS może sprawić wiele problemów anestezjologowi. Kłopoty mogą pojawić się już po podaniu premedykacji. Zastosowanie leków działających sedatywnie na ośrodkowy układ nerwowy może być przyczyną pojawienia się zaburzeń oddychania (26). U części chorych z istotnymi nieprawidłowościami anatomicznymi intubacja może być zabiegiem trudnym technicznie. Z tego powodu część autorów proponuje, aby intubacja chorych na OBPS wykonywana była pod kontrolą fiberoskopu. U chorych stosujących zestawy do CPAP, w ramach domowej terapii, uzasadnionym sposobem postępowania w okresie pooperacyjnym jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia za pomocą dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Taki sposób postępowania może zmniejszyć nasilenie zaburzeń oddychania w czasie snu, poprawić wysycenie krwi tętniczej tlenem i, co za tym idzie, przyspieszyć powrót do zdrowia (27).

Przedstawione wyżej obserwacje sugerują, że zaburzenia oddychania w czasie snu nie są zagadnieniem związanym tylko z okresem snu. OBPS jest chorobą ogólnoustrojową, która jeżeli nie będzie w sposób skuteczny leczona może mieć bardzo poważne następstwa dla chorego. Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania można również zaryzykować stwierdzenie, że jest to istotny problem społeczny.

Pewnym potwierdzeniem tej hipotezy są wyniki analizy opieki medycznej grupy 773 chorych na OBPS przeprowadzonej przez Smitha i wsp. Autorzy wykazali, że w okresie 5 lat przed ustaleniem rozpoznania zaburzeń oddychania w czasie snu chorzy na OBPS zużywali od 23 do 50% więcej "zasobów" opieki zdrowotnej niż dobrana pod względem wieku oraz płci grupa kontrolna. Chorzy na OBPS spędzali w tym czasie średnio 2,98 doby w szpitalu, a w grupie kontrolnej czas hospitalizacji był znamiennie krótszy i wynosił 1,98 doby. Koszt wizyt w gabinetach lekarskich w grupie chorych na OBPS wynosił średnio 1912 USD i był znamiennie większy niż w grupie kontrolnej, w której wynosił 1495 USD (28).

Piśmiennictwo:

  1. Sullivan C.E. i wsp.: Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981, 1: 862-5.
  2. Young T. i wsp.: The occurrence of sleep-disordered breathing among middle aged adults. N. Engl. J. Med. 1993, 328: 1230-5.
  3. Pływaczewski R.: Częstość i nasilenie zaburzeń oddychania w czasie snu wśród dorosłych mieszkańców prawobrzeżnej Warszawy. Biblioteka rozpraw habilitacyjnych Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Tom 8. Warszawa 2003.
  4. Harbison J. i wsp.: Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2000, 118: 591-595.
  5. Grimm W. i wsp.: Outcome of patients with sleep apnea-associated severe bradyarrhythmias after continuous positive airway pressure therapy. Am. J. Cardiol. 2000, 6: 688-92.
  6. Kashiba T. i wsp.: The influence of of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) on nocturnal hypertension in obstructive sleep apnea (OSA) patients. Sleep 1993, 16: S35-S36.
  7. Krieger J. i wsp.: Accidents in obstructive sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure. A prospective study. Chest 1997, 112: 1561-66.
  8. Sasson H.P. i wsp.: ST-segment depression during sleep in obstructive sleep apnea. Am. J. Cardiol. 1993, 15: 1341-5.
  9. Wilson K. i wsp.: The snoring spectrum. Acoustic assessment of snoring sound intensity in 1,139 individuals undergoing polysomnography. Chest 1999, 115: 762-770.
  10. Guilleminault C.: Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. w: Principles and practise of sleep medicine. Saunders Company, Philadelphia 1994: 667-676.
  11. Chervin R.D.: Sleepiness, fatigue, tiredness, and lack of energy in obstructive sleep apnea. Chest 2000, 118: 372-379.
  12. Przybyłowski T. i wsp.: Kierowcy chorzy na obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) jako potencjalni sprawcy wypadków komunikacyjnych. Arch. Med. Wew. 1999, 2: 691-696.
  13. Findley L. i wsp.: Treatment with nasal CPAP decreases automobile accidents in patients with sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, 161: 857-859.
  14. George C.F.P.: Sleep 5: Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004, 9: 804-807.
  15. Parishi J.M., Somers V.K.: Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin. Proc. 2004, 8: 1036-1046.
  16. Leung R.S.T., Bradley D.T.: State of the art. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 164: 2147-2165.
  17. Dart R.A. i wsp.: The association of hypertension and secondary cardiovascular disease with sleep - disordered breathing. Chest 2003, 123: 244-260.
  18. He J. i wsp.: Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988, 1: 9-14.
  19. Peker Y. i wsp.: Respiratory disturbance index an independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, 162: 81-86.
  20. Lindberg E. i wsp.: Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. Thorax 1998, 53: 631-637.
  21. Baruzzi A. i wsp.: Atrial natriuretic peptide an catecholamines in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1991, 1: 83-86.
  22. Dimsdale J.E. i wsp.: The effects of sleep apnea on plasma and urinary catecholamines. Sleep 1995, 5: 377-381.
  23. Schulz R. i wsp.: Enhanced release of superoxide from polymorphonuclear neutrophils in obstructive sleep apnea. Impact of continuous positive airway pressure therapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, 162: 566-570.
  24. Shamsuzzaman A. i wsp.: Obstructive sleep apnea. Implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003, 290: 1906-1914.
  25. Kuna S., Remmers J.E.: Anatomy and physiology of upper airway obstruction. w: Principles and practise of sleep medicine. W.B. Saunders Company, Philapdelphia 2000: 840 -859.
  26. Farney R.J. i wsp.: Sleep disordered breathing associated with long term opioid therapy. Chest 2003, 123: 632-639.
  27. Casey K.R., Lefor M.J.: Management of the hospitalized patient with sleep disordered breathing. Curr. Opin. Pulm. Med. 2002, 8: 511-515.
  28. Smith R. i wsp.: What are obstructive sleep apnea patients being treated for prior to this diagnosis? Chest 2002, 121:164-172.

Autor: Tadeusz Przybyłowski
Źródło: "TERAPIA" NR 2 z. 1 (161), LUTY 2005, Strona 49-53

Skomentuj artykul: Dlaczego należy leczyć OBPS (obturacyjny bezdech podczas snu)

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 2)
  • 2005-06-21 00:00:00+02

    (0) odpowiedz

  • 2011-02-17 00:00:00+01 twardy dr

    znakomity artykuł! (0) odpowiedz

    to coraz częstszy zespól u mężczyzn w dobie siedzącego ,nieaktywnego trybu życia,powszechnej głupoty[feminazizacji!]-pan prof.Chazan

Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem