Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - GERIATRIA - PAŹDZIERNIK 2010

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek Inne artykuly | Inne edycje

Wielochorobowość w podeszłym wieku - implikacje terapeutyczne


Summary
It is an alarming fact that the elderly population is growing rapidly. Aging leads to extensive prevalence of chronic diseases among contemporary human pathologies. One of the major characteristics of elderly patients is the presence of multi-morbidity. As a rule, elderly people are affected by two and often more chronic diseases, mainly cardiovascular, pulmonary, cerebral diseases, metabolic disturbances and neoplasms. Some of them represent the same part of the pathologic process, i.e. low grade systemic inflammation. Coexisting diseases can have profound effects on elderly patients’ clinical state, diagnostic difficulties and treatment. Current medicine is fascinated with narrow specializations and clinical practice is dominated by a specific approach to a single disease. Since most elderly patients suffer from several chronic conditions, this approach is insufficient. Polypharmacy is frequent in the elderly patient population and associated with an increased risk of adverse drug reactions. On the other hand, elderly patients with serious chronic diseases are often under-treated or not treated. The healthcare system needs to be redesigned to meet the needs of patients with multiple chronic illnesses. Management strategies should not only target each chronic disease separately, but also address the overall health, concomitant conditions and quality of life of the patient. We advocate this holistic approach to the prevention and treatment of multiple chronic diseases in the elderly.

Keywords: elderly, chronic disease, comorbidities, polypharmacy, complexity of clinical state.

Słowa kluczowe: osoby w podeszłym wieku, choroby współwystępujące, polipragmazja, złożony stan kliniczny.



Prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek1,
dr n. med. Zbigniew Machaj1,2,
lek. Karolina Lindner1
1Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM  we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Bernard Panaszek
2Zakład Gerontologii, Katedra Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu
Kierownik: dr n. med. Zbigniew Machaj


U osób w podeszłym wieku pojawia się równocześnie wiele schorzeń przewlekłych, wśród których dominują choroby układu krążenia, układu oddechowego, ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zaburzenia metaboliczne oraz zmiany nowotworowe (1). Większość obecnych wytycznych zawartych w opracowaniach grup ekspertów dotyczy zasad postępowania i zapobiegania jednej przewlekłej chorobie, co ma jedynie odpowiedni punkt przełożenia na populację pacjentów w okresie rozwojowym i dojrzałym. Wobec większości pacjentów w podeszłym wieku, cierpiących na wiele schorzeń, takie podejście do problemu jest niewystarczające. Współwystępowanie wielu schorzeń przewlekłych u najstarszych pacjentów wpływa negatywnie na ich stan kliniczny, powodując zaostrzenie objawów i zmniejszając efektywność terapii. Wspomniane powyżej choroby przewlekłe, mimo iż dotyczące różnych układów, łączy wiele wspólnych czynników ryzyka, z których najważniejszymi wydają się palenie tytoniu oraz otyłość. Jedną z najczęściej ostatnio dyskutowanych, atrakcyjnych hipotez jest udział zapalenia systemowego małego stopnia (low grade systemic inflammation) jako zjawiska istotnego dla patogenezy wielu chorób przewlekłych podeszłego wieku (2).

Hipoteza zapalenia systemowego w patogenezie przewlekłych zmian wielonarządowych

Liczne prace ostatnich lat świadczą o dużym zainteresowaniu powiązaniem między małego stopnia przewlekłym zapaleniem systemowym a zmianami wielonarządowymi odpowiedzialnymi za współwystępowanie wielu chorób przewlekłych. Według tych koncepcji dym tytoniowy, inne drobne cząstki zanieczyszczające powietrze oraz patogeny związane z infekcjami wirusowymi i bakteryjnymi oddziałują lokalnie na komórki nabłonka oddechowego, błony śluzowej dróg oddechowych oraz makrofagi pęcherzyków płucnych, indukując pojawienie się licznych krążących cytokin, chemokin i czynników wzrostu. Cząstki te pobudzają szpik kostny do produkcji aktywnych komórek zapalnych, takich jak neutrofile, monocyty oraz płytki krwi, które z kolei stają się źródłem prozapalnych cytokin, wspólnych dla patogenezy kilku chorób przewlekłych (1).

Zmiany wielonarządowe w przewlekłych chorobach układu oddechowego

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest dobrze udokumentowanym przykładem choroby połączonej z wiekiem i wieloma innymi schorzeniami przewlekłymi. Miażdżyca tętnic wieńcowych i obwodowych, przewlekła niewydolność serca czy zespół metaboliczny prawie zawsze towarzyszą POChP, powodując pogorszenie stanu klinicznego chorych oraz często będąc przyczyną śmierci, szczególnie w lżejszych stadiach tej choroby. Przewlekła niewydolność oddechowa, towarzysząca ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci POChP (stadium III i IV) jest przyczyną śmierci zaledwie jednej trzeciej pacjentów, natomiast większość z nich umiera na skutek powikłań sercowo-naczyniowych lub choroby nowotworowej (3). Z chorób współistniejących, jako najgroźniejsze czynniki ryzyka zgonu w POChP, należy wymienić niewydolność prawej komory, przewlekłą niewydolność nerek, zmiany w naczyniach płucnych i nadciśnienie płucne.

Reguły leczenia przewlekłych chorób obturacyjnych (astma, POChP) u pacjentów w podeszłym wieku nie odbiegają od zasad stosowanych u młodszych chorych, ujętych w międzynarodowych opracowaniach, jakimi są raporty GINA i GOLD (4,5). Okres starości przynosi jednak szczególne trudności terapeutyczne, które można pogrupować w trzy zakresy problemowe: skuteczność działania leków na układ oddechowy w okresie starości, działania niepożądane leków oraz problemy związane z przyjmowaniem preparatów farmaceutycznych przez najstarszych pacjentów.

Zarówno w astmie, jak i w POChP w znacznej mierze wykorzystywane są te same grupy leków, obejmujących preparaty o działaniu bronchodylatacyjnym, glikokortykosteroidy, preparaty teofiliny, choć leki te mają inne znaczenie i miejsce w terapii w tych dwóch omawianych chorobach. Glikokortykosteroidy inhalacyjne są podstawowymi lekami kontrolującymi przebieg astmy u pacjentów w podeszłym wieku i pozwalającymi na uniknięcie niepożądanych następstw glikokortykosteroidoterapii systemowej. Mimo swojej centralnej roli w leczeniu astmy, glikokortykosteroidy wziewne charakteryzują się mniejszą skutecznością u niektórych pacjentów w podeszłym wieku - w grupie chorych obarczonych wielochorobowością, palących tytoń oraz z neutrofilowym fenotypem astmy (4). Preparaty glikokortykosteroidów inhalacyjnych przynoszą także korzyść chorym cierpiącym na POChP - obecnie zalecane są pacjentom z ciężką i bardzo ciężką postacią tego schorzenia (stopień III i IV według klasyfikacji GOLD) (5). Krótko działające β2-mimetyki stanowią najważniejsze preparaty wykorzystywane doraźnie w celu zniesienia objawów napadowego skurczu oskrzeli w astmie, chociaż dane literaturowe na temat odpowiedzi bronchodylatacyjnej uzyskiwanej po zastosowaniuβ2-mimetyków u osób w podeszłym wieku nie są zgodne. Według niektórych badaczy wiek wpływa na jej obniżenie, natomiast inni nie stwierdzają takiej zależności (6,7). Antagoniści receptora muskarynowego mogą stanowić ich użyteczną alternatywę lub dopełnienie, przede wszystkim w przypadku niepełnego efektu rozkurczowego oraz pojawienia się objawów niepożądanych po zastosowaniu β2-mimetyków. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że w przypadku pacjenta w podeszłym wieku stosowanie leków bronchodylatacyjnych w schemacie „na żądanie” wymaga pewnej ostrożności. Proces starzenia przynosi bowiem upośledzenie odczucia duszności w czasie epizodu skurczu oskrzeli.

Jednym z najpoważniejszych problemów terapii chorób obturacyjnych jest nieodpowiednie przyjmowanie leków, przede wszystkim preparatów inhalacyjnych, przez osoby w podeszłym wieku. Prawidłowa technika stosowania leków wziewnych oraz dostosowywanie się do zaleceń lekarskich w tym zakresie stanowi problem pacjentów we wszystkich grupach wiekowych, osiągając największą skalę wśród najstarszych chorych. Problemy te stają się szczególnie trudne u chorych osłabionych, w złym stanie ogólnym, z deficytami procesów poznawczych, upośledzeniem funkcji narządów zmysłów oraz niesprawnych ruchowo, u których ograniczenia sprawności manualnej i koordynacji są następstwem chorób układu ruchu, neurologicznych i mięśni oddechowych. U pacjentów w podeszłym wieku polecane jest stosowanie komory inhalacyjnej (tuby, spejsera) wraz z inhalatorami ciśnieniowymi MDI (metered-dosed inhaler) lub inhalatorów proszkowych DPI (dry powder inhalers). Inhalatory proszkowe wymagają jednak odpowiednio dużego przepływu wdechowego, co wyklucza ich ordynowanie u wszystkich chorych. U pacjentów, którzy nie są w stanie posługiwać się wymienionymi typami inhalatorów, można stosować nebulizację (8). Oprócz wyboru odpowiedniego, dostosowanego do możliwości pacjenta inhalatora, bezwzględnie konieczna jest okresowa kontrola prawidłowej techniki inhalacji. Personel medyczny powinien również uczyć pacjenta jak korzystać z inhalatora.

Kolejna grupa problemów terapii chorób obturacyjnych związana jest ze zwiększonym prawdopodobieństwem ujawnienia się działań niepożądanych leków, szczególnie w sytuacji współwystępowania u pacjenta w podeszłym wieku kilku chorób przewlekłych i powszechnej w tej grupie wiekowe polipragmazji. Najczęstsze, a jednocześnie potencjalnie najgroźniejsze interakcje dotyczą chorych obciążonych dodatkowo schorzeniami kardiologicznymi. Dobrą ilustracją tych zjawisk jest ryzyko hipokaliemii u pacjentów stosujących β2-mimetyki inhalacyjne, które może być dodatkowo nasilane przez jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów, teofiliny i leków moczopędnych. Od dawna dyskutowany jest wpływ leków β2-mimetycznych na ryzyko ostrych epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, dekompensacji przewlekłej niewydolności krążenia i nagłego zgonu sercowego (9,10). Glikokortykosteroidoterapia systemowa modyfikuje ryzyko chorób sercowo-naczyniowych przez promowanie zaburzeń lipidowych, nietolerancji glukozy i choroby nadciśnieniowej (11).

Zespoły systemowe

Zespół metaboliczny charakteryzuje się również obecnością zapalenia systemowego małego stopnia. Białka ostrej fazy, a wśród nich CRP, odzwierciedlają proces systemowego zapalenia w tym zespole, a wzrost stężenia inhibitora aktywacji plazminogenu oraz stężenia fibrynogenu sprzyja gotowości zakrzepowej.

Ogólne zasady leczenia zespołu metabolicznego skupiają się na zmianie stylu życia oraz na farmakologicznym leczeniu poszczególnych składowych tego zespołu: otyłości, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego. Interwencje zmierzające do redukcji wagi u najstarszych pacjentów, nie tyle dążą do prewencji i leczenia zaburzeń związanych z otyłością, będących celem terapii w młodszych grupach wiekowych, co w pierwszym rzędzie zmierzają do poprawy jakości życia i sprawności fizycznej (12). Podstawowym problemem stosowania diety u osoby w podeszłym wieku jest niska realizacja zaleceń dietetycznych, która po części wynika z dużej trudności zmiany utrwalonych przez wiele dziesięcioleci nawyków żywieniowych, ale także upośledzenia samodzielności w zakresie przygotowania posiłków, trudności w zrozumieniu zaleceń dietetycznych, upośledzenia zmysłu smaku, złej sytuacji ekonomicznej. Modyfikacje diety u osoby w podeszłym wieku muszą uwzględniać ryzyko obniżenia gęstości masy kostnej i utraty masy mięśniowej. Dlatego zaleca się umiarkowane ograniczenie kaloryczności posiłków, odpowiednią suplementację białka oraz wapnia i witaminy D. Drugim elementem terapii otyłości jest aktywność fizyczna, która wspomaga proces utraty wagi oraz chroni przed redukcją masy mięśniowej i kostnej. Wymiar aktywności fizycznej w oczywisty sposób limitowany jest przez stan ogólny, obciążenia chorobowe czy upośledzenie narządów zmysłów pacjenta w podeszłym wieku. Najważniejsze zagrożenia związane z podejmowaniem nieadekwatnie dużego wysiłku fizycznego u osoby w okresie starości to przede wszystkim: ryzyko upadku i urazu oraz hipoglikemia i nieme klinicznie niedokrwienie mięśnia sercowego (m.in. u pacjentów obciążonych cukrzycą). Przegląd dotychczasowych badań na populacji osób w podeszłym wieku pozwala wiązać działania zmierzające do redukcji nadwagi w tej grupie wiekowej ze zmniejszeniem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz z poprawą w zakresie codziennego funkcjonowania (13).

Terapia dyslipidemii przynosi korzyść w pierwotnej i wtórnej profilaktyce choroby niedokrwiennej serca, choć wnioski te oparte są głównie na badaniach, w których większość poddawanych ocenie pacjentów liczyła mniej niż 65 lat (14). Statyny są podstawowymi lekami w terapii hipolipemizującej. Działania niepożądane związane z tą grupą leków obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmęczenie, wzrost aktywności enzymów wątrobowych i uszkodzenie mięśni. Ryzyko miopatii, stanowiącej najpoważniejsze działanie niepożądane spowodowane statynami, wzrasta wraz wiekiem, a także z obecnością chorób towarzyszących (m.in. niewydolności nerek z powodu częściowej eliminacji tych leków przez nerki) oraz stosowaniem dodatkowych leków (m.in. antybiotyków makrolidowych, amiodaronu, warfaryny i diltiazemu, które hamując cytochrom P450, upośledzają metabolizm większości statyn) (14,15). Mimo przytoczonych danych wydaje się jednak, że farmakoterapia dyslipidemii u pacjentów w podeszłym wieku jest na ogół bezpieczna i dobrze tolerowana (14).

Terapeutyczny efekt stosowania statyn, szeroko obecnie wykorzystywany w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, wydaje się wykraczać poza właściwości hipolipemizujące. Ta grupa leków ze względu na unikalne, plejotropowe działania obejmujące między innymi: ochronny wpływ na komórki śródbłonka, stabilizację blaszki miażdżycowej, efekt przeciwzakrzepowy, hamowanie proliferacji komórek mięśnia sercowego lewej komory, a także efekt przeciwzapalny i immunomodulujący, być może znajdzie swoje zastosowanie w terapii innych, typowych dla podeszłego wieku schorzeń (15,16). Pierwsze próby terapii statynami pacjentów cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc przynoszą pozytywne efekty w postaci zmniejszenia częstości hospitalizacji, interwencji ratujących życie, a także ryzyka zgonu z powodu choroby podstawowej, zapalenia płuc i grypy (17). Statyny mogą odgrywać rolę w prewencji i leczeniu choroby Alzheimera i innych chorób otępiennych (18). Anaboliczny wpływ omawianej grupy leków na tkankę kostną być może będzie wykorzystany w terapii osteoporozy i prewencji złamań kości (19).

Cukrzyca i choroby przewlekłe

Cukrzyca typu 2, stanowiąca przeważającą większość przypadków cukrzycy u osób w podeszłym wieku, związana jest głównie z insulinoopornością. Zjawisko to zależy również od krążących prozapalnych cytokin wskazujących na systemowy charakter zapalenia, z których dwie tj. TNF-alfa oraz IL-6 odgrywają najbardziej istotną rolę, zwłaszcza w insulinooporności i glikemii poposiłkowej (20). Mają one także niezaprzeczalne znaczenie w procesach zapalnych towarzyszących przewlekłej niewydolności serca (PNS), POChP, niewydolności nerek, nadciśnieniu i zespołowi metabolicznemu. Długoletnia cukrzyca stanowi pośredni czynnik ryzyka śmierci u tych pacjentów, do której dochodzi w końcu w wyniku niewydolności oddechowej w przewlekłych chorobach płuc, mocznicy związanej z niewydolnością nerek albo schyłkowej niewydolności serca (21).

Osoby w podeszłym wieku, chorujące na cukrzycę, doświadczają wielu przewlekłych schorzeń. Niektóre z tych dodatkowych obciążeń chorobowych (choroba niedokrwienna serca, retinopatia, neuropatia) stanowią następstwa cukrzycy i dzieląc z nią wspólne procesy etiopatologiczne, podlegają w istocie jednemu planowi leczenia. Choroby towarzyszące wpływają na zdolność pacjenta do podołania warunkom terapii cukrzycy, która wymaga w istocie aktywnej postawy nie tylko samego chorego, ale również osób z jego najbliższego otoczenia. Przykładowo, depresja u pacjenta obciążonego cukrzycą z jednej strony stanowi czynnik, który w o wiele większym stopniu negatywnie wpływa na jego jakość życia w porównaniu do cukrzycy, a ponadto poważnie utrudnia realizację zaleceń lekarskich dotyczących terapii cukrzycy i osiągnięcie zadowalających efektów leczenia hipoglikemizującego (22). Dlatego określenie celów terapii cukrzycy u najstarszych pacjentów wymaga uwzględnienia dużej indywidualizacji potrzeb poszczególnych chorych, w tym takich czynników, jak: potencjalna długość życia, ryzyko rozwoju ciężkich następstw cukrzycy (kalectwa związanego z utratą wzroku, koniecznością amputacji kończyny, schyłkową niewydolnością nerek) oraz obecności chorób radykalnie zmieniających rokowanie chorego, takich jak choroba nowotworowa.

Realistyczne planowanie docelowych wartości glikemii w pierwszym rzędzie powinno brać pod uwagę ryzyko hipoglikemii. Czynniki związane z zagrożeniem hipoglikemią to, oprócz podeszłego wieku: płeć męska, przebycie niedawno leczenia szpitalnego, upośledzenie funkcji nerek oraz wątroby, niewydolność krążenia, niedawna zmiana sposobu leczenia cukrzycy, polipragmazja oraz spożywanie alkoholu (23). W leczeniu osób w podeszłym wieku mogą być wykorzystywane wszystkie grupy leków o działaniu hipolipemizującym. Biguanidy są przeciwwskazane u pacjentów zagrożonych rozwojem kwasicy mleczanowej, a więc cierpiących na niewydolność nerek, a także dysfunkcję wątroby, przewlekłą niewydolność krążenia i kwasicę metaboliczną. Leki te, ze względu na zdolność do redukcji wagi ciała i przeciwdziałania przyrostowi masy ciała, mogą pogłębiać obserwowane w podeszłym wieku niedożywienie (24), należy więc ostrożnie stosować je u osób ze znacznym niedoborem masy ciała. Stosowanie długo działających pochodnych sulfonylomocznika jest związane z ryzykiem hipoglikemii - w terapii osób w podeszłym wieku zalecane są więc preparaty o krótkim okresie działania. Decyzja o stosowaniu insuliny w leczeniu osoby w podeszłym wieku wymaga dokładnego rozważenia zdolności pacjenta do podołania wymogom tej terapii i uwzględnienia zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Można przypuszczać, że włączenie insuliny u takiego pacjenta będzie związane z koniecznością stworzenia planu postępowania obejmującego nie tylko samego chorego, ale również członków jego rodziny lub opiekunów oraz dużego zaangażowania personelu medycznego.

Zmiany systemowe w przewlekłych chorobach układu krążenia

Proces miażdżycowy, będący przyczyną szerokiego zakresu zmian patologicznych, zwykle nie dotyczy wyłącznie jednego obszaru naczyniowego, stwarzając warunki korzystne do wystąpienia kolejno: zawału serca, udaru mózgowego, martwicy kończyny i niewydolności nerek. Zmiany naczyniowe w różnych obszarach i narządach organizmu odpowiadają także za zwiększenie ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych. Efektem zaburzeń obserwowanych w mózgowym łożysku naczyniowym są przede wszystkim ograniczenia procesów poznawczych. Miażdżyca tętnic stanowi również istotny czynnik ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2.

W okresie starości współistnienie licznych chorób z przewlekłą niewydolnością krążenia wydaje się regułą, ponieważ ponad połowa pacjentów ma niewydolne tętnice wieńcowe i obwodowe, u około 50% chorych na przewlekłą niewydolność serca stwierdza się nadciśnienie, około 30% ma cukrzycę oraz POChP, a niedokrwistość pojawia się w takim samym wymiarze szacunkowym (25). Z tych powodów PNS stanowi główną przyczynę hospitalizacji najstarszych chorych, jest istotnym czynnikiem ryzyka wzrostu umieralności oraz inwalidztwa.

Zasady leczenia farmakologicznego w niewydolności krążenia u chorych w podeszłym wieku nie odbiegają od wytycznych przyjętych dla młodszych chorych (26). Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), antagoniści receptorów angiotensyny II (ARB), beta-adrenolityki, blokery receptora aldosteronowego stanowią podstawowe leki w terapii PNS i przynoszą zmniejszenie liczby zgonów również u pacjentów w podeszłym wieku. Działania niepożądane związane z leczeniem przewlekłej niewydolności krążenia w tej grupie chorych to przede wszystkim: zaburzenia elektrolitowe, upośledzenie funkcji nerek, hipotonia ortostatyczna oraz następstwa niekorzystnych interakcji lekowych. Wydaje się, że z wymienionych czynników, choroby współistniejące i związana z nimi terapia odgrywają szczególną rolę w progresji PNS w populacji najstarszych pacjentów oraz odpowiedzi klinicznej na stosowane leczenie. Część z tych dodatkowych obciążeń chorobowych podlega w istocie temu samemu schematowi leczenia co PNS, czego przykładem może być choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze. Potencjalnie duże dylematy terapeutyczne są jednak związane z liczną grupą schorzeń niekardiologicznych, które obserwowane są u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na PNS. Wśród nich można wymienić depresję, deficyty kognitywne, schorzenia stawów, choroby układu oddechowego, w tym astmę i POChP, niedokrwistość. Dobrą ilustracją tych problemów może być sytuacja chorego przyjmującego niesteroidowe leki przeciwzapalne z powodu schorzeń układu stawowego (choroby te są jednymi z najczęściej towarzyszących PNS), których następstwem jest retencja sodu i wody, grożąca dekompensacją niewydolności krążenia oraz, w połączeniu z ACEI, spowodowaniem niewydolności nerek (27,28).

Terapia nadciśnienia tętniczego przynosi znamienny spadek śmiertelności, spadek częstotliwości występowania incydentów sercowo-naczyniowych, redukcję występowania udarów mózgu u pacjentów w podeszłym wieku, w tym również u osób w wieku 80 i więcej lat (29). Leczenie choroby nadciśnieniowej powinno opierać się na tych samych zasadach, co w młodszych grupach wiekowych, wydaje się bowiem, że nie ma w tej chwili dostatecznych dowodów, aby stosowanie poszczególnych leków hipotensyjnych było uzależnione od wieku pacjenta (30). Niemniej jednak wybór terapii nadciśnienia tętniczego powinien uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka pacjenta w podeszłym wieku, obecność powikłań narządowych choroby nadciśnieniowej i dodatkowych obciążeń chorobowych (przede wszystkim cukrzycy, schorzeń sercowo-naczyniowych, chorób nerek), a także terapię chorób towarzyszących i osobniczą tolerancję leków. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy oceniać ryzyko ortostatycznych spadków ciśnienia, na które szczególnie często narażona jest grupa najstarszych pacjentów. Rozpowszechnienie objawowej hipotonii ortostatycznej w populacji geriatrycznej jest szacowane na poziomie 6-30%, stwierdza się ją także u około 30% osób bez objawów klinicznych (31). Leki, których stosowanie najczęściej jest związane z ryzykiem ortostatycznych spadków ciśnienia, to: leki hipotensyjne, azotany, benzodiazepiny, opiaty, leki przeciwdepresyjne, przeciwcholinergiczne i antagoniści dopaminy (31). Z uwagi na powszechną w grupie osób w podeszłym wieku „reakcję białego fartucha” leczenie powinno opierać się na domowych pomiarach wartości ciśnienia tętniczego. Leczenie nadciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów rozpoczyna się mniejszymi dawkami leków niż u młodszych chorych, należy również wolniej intensyfikować terapię hipotensyjną. Zdecydowanie preferowane są preparaty o długim czasie działania, które zapobiegają potencjalnie groźnym dobowym wahaniom wartości ciśnienia tętniczego, a dodatkowo upraszczają schemat terapii i zwiększają prawdopodobieństwo dostosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. Celem terapii nie jest wyłącznie optymalizacja wartości ciśnienia tętniczego, ale również eliminacja i kontrola czynników ryzyka miażdżycy oraz obniżenie chorobowości i śmiertelności związanej ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi.

Choroby przewlekłe i nerki

Przewlekła niewydolność nerek kończy się w większości przypadków stanem terminalnym w podeszłym wieku, który w 2/3 przypadków związany jest z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą (1). Upośledzenie funkcji nerek jest czynnikiem prognostycznym w takich chorobach jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność krążenia i cukrzyca.

Podstawy leczenia przewlekłej niewydolności nerek nie odbiegają od zasad przyjętych u młodszych chorych. Dobra kontrola wartości ciśnienia tętniczego, leczenie hiperglikemii oraz ograniczenie podaży białka w diecie stanowią kluczowe punkty terapii ukierunkowanej na jak najdłuższe zachowanie funkcji filtracyjnej nerek. Korzystny i wielokierunkowy wpływ leków blokujących oś renina-angiotensyna-aldosteron (ACEI, ARB) na przebieg przewlekłej choroby nerek uzasadnia ich stosowanie u chorych w podeszłym wieku. Dodatkowo, leki te, zajmując uznane miejsce w terapii chorób z kręgu naczyniowo-sercowych, często towarzyszących przewlekłej chorobie nerek, udowadniają swoją dużą przydatność terapeutyczną. Niemniej jednak, osoby w podeszłym wieku wykazują dużą wrażliwość na spadek ciśnienia śródkłębuszkowego i hiperkaliemię wywołaną przez ACEI i ARB, co spowodowane jest, między innymi, obserwowaną w okresie starości niską aktywnością systemowego układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (32). Stosowanie ACEI i ARB u odwodnionego pacjenta, łącznie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), diuretykami oszczędzającymi potas lub suplementacją potasu może więc potencjalnie doprowadzić do groźnych powikłań u najstarszych pacjentów. W praktyce obawy związane z ryzykiem dalszego upośledzenia funkcji nerek często stanowią przesłankę do rezygnacji z próby zastosowania terapii preparatami blokującymi oś RAA w grupie chorych w podeszłym wieku z poważnymi obciążeniami kardiologicznymi i nefrologicznymi. Należy jednak pamiętać, że spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) spowodowany farmakologiczną blokadą układu RAA świadczy w istocie o klinicznej odpowiedzi na zastosowaną terapię ACEI lub ARB i, o ile nie przekroczy on 30% w okresie pierwszych 2 miesięcy, jest akceptowalny u osoby w podeszłym wieku, pod warunkiem ścisłego monitorowania pacjenta.

Obok zagadnień skutecznej terapii pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek, kolejny, wymagający szczególnej uwagi problem w omawianej grupie chorych stanowi ryzyko ujawnienia się działań toksycznych wielu preparatów farmaceutycznych, w tym nefrotoksyczności. Dlatego przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych u osób w podeszłym wieku standardem powinna być ocena funkcji nerek opierająca się na GFR, konieczna również w grupie chorych, u których parametry funkcji nerek szacowane za pomocą stężenia kreatyniny i mocznika wydają się być jeszcze prawidłowe.

Choroby układu krwiotwórczego

Zasadniczym problemem dotyczącym układu krwiotwórczego jest niedokrwistość o złożonej, przynajmniej dwuczynnikowej etiologii, obejmującej proces starzenia się i współwystępowania choroby przewlekłej w podeszłym wieku. PNS, choroby autoimmunologiczne, przewlekłe schorzenia infekcyjne i procesy nowotworowe są przyczyną tego typu niedokrwistości (1,33). Częstość pojawienia się niedokrwistości u osób w podeszłym wieku wielokrotnie wzrasta, jeżeli wśród wielu chorób przewlekłych u tych pacjentów występuje niewydolność nerek i względny oraz bezwzględny niedobór erytropoetyny. Podkreśla się także znaczenie niedoborów żywieniowych, które są odpowiedzialne za około 1/3 niedokrwistości u osób starszych z powodu niedostatecznej suplementacji, głównie żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego. Niedokrwistość skutkuje wzrostem ryzyka zgonu i wieloma współistniejącymi patologiami, wśród których najczęściej wymienia się schorzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia funkcji poznawczych ośrodkowego układu nerwowego i osteoporozę, odpowiadające za częste upadki i złamania (33). Jest ona ponadto związana z upośledzeniem funkcjonowania w życiu codziennym i gorszą jakością życia (34).

Terapia niedokrwistości pacjenta niezależnie od jego wieku powinna zmierzać do określenia czynnika sprawczego. W przypadku ujawnienia niedokrwistości niedoborowej, spowodowanej niedoborem żelaza, witaminy B12 czy kwasu foliowego leczenie opiera się na suplementacji tych składników oraz dążeniu do rozpoznania i leczenia pierwotnej przyczyny ujawnionych niedoborów. Terapia niedokrwistości chorób przewlekłych jest w istocie leczeniem podstawowego schorzenia. W przypadku niektórych stanów chorobowych przebiegających z anemią, takich jak procesy nowotworowe, przewlekła niewydolność nerek czy, być może w przyszłości, przewlekła niewydolność krążenia, opcją terapeutyczną jest stosowanie erytropoetyny. Takie postępowanie może być jednak związane z pogorszeniem rokowań pacjenta, wynikających między innymi z progresji choroby nowotworowej i większego ryzyka niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zakrzepicy naczyń (35). Dobrym przykładem zjawiska wielochorobowości u najstarszych chorych jest zespół niedokrwistości sercowo-nerkowej, określający współwystępowanie anemii, przewlekłej niewydolności serca i przewlekłej niewydolności nerek. Oprócz osób w podeszłym wieku jest on szczególnie często obserwowany u chorych hospitalizowanych oraz z objawami zaawansowanej niewydolności krążenia (36). Mechanizmy łączące niedokrwistość z niewydolnością serca i nerek funkcjonują na zasadzie błędnego koła (36). W takiej skomplikowanej sytuacji klinicznej podjęcie leczenia anemii skutkuje redukcją nasilenia ciężkości niewydolności krążenia określanej według klasyfikacji NYHA, zmniejszeniem stosowanych dawek leków moczopędnych, poprawą funkcji nerek oraz redukcją hospitalizacji, również w grupie chorych z ciężką postacią PNS (37).

Kolejnym wartym rozważenia problemem są jatrogenne szkody związane z niedokrwistością. Co zaskakujące, upusty krwi związane z wykonywaniem badań morfologicznych i oznaczaniem parametrów biochemicznych krwi okazują się w dużym stopniu związane ze zmianami stężenia hemoglobiny i hematokrytu u hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku i mogą odpowiadać za część przypadków anemii pojawiającej się w trakcie leczenia szpitalnego (38). Spadek stężenia hemoglobiny stanowi efekt działań niepożądanych licznej grupy leków, w tym powszechnie stosowanych w grupie osób w podeszłym wieku, takich jak NLPZ. Dobrym i dobrze znanym przykładem jest kwas acetylosalicylowy, stosowany w terapii przeciwpłytkowej choroby niedokrwiennej serca oraz chorób naczyń mózgowych - ryzyko krwawienia wzrasta wraz z wiekiem pacjentów przyjmujących ten lek, stosowaniem dodatkowych leków o działaniu przeciwkrzepliwym, a także z obecnością schorzeń towarzyszących (39). Wiadomo także, że niedokrwistość może wpływać na skuteczność stosowanego leczenia i jest związana z niebezpieczeństwem ujawnienia się działań niepożądanych terapii. Przykładowo, niedokrwistość i hipoksja powodują oporność komórek nowotworowych na leczenie onkologiczne (40). Z kolei niedotlenienie tkanek może narazić je na toksyczne działania leków (m.in. w czasie chemioterapii nowotworowej) (41).

Adres do korespondencji:
prof. Bernard Panaszek
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM
ul. Traugutta 57/59, 50-417 Wrocław,
tel. 071 733 24 00, fax 071 733 24 09
e-mail: panaszek@alergol.am.wroc.pl


Piśmiennictwo:

  1. Fabbri L.M., Ferrari L.: Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine. Breathe 2006, 3: 41-49.
  2. Agusti A., Soriano J.B.: COPD as a systemic disease. COPD 2008, 5: 133-8.
  3. Sin D.D., Anthonisen N.R., Soriano J.B. i wsp.: Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur. Respir. J. 2006, 28: 1245-57.
  4. Gina Global initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. www.ginasthma.org
  5. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. www.goldcopd.com
  6. Connolly M.J., Crowley J.J., Nielson C.P. i wsp.: Peripheral mononuclear leucocyte beta adrenoceptors and non-specific bronchial responsiveness to methacholine in young and elderly normal subjects and asthmatic patients. Thorax 1994, 49: 26-32.
  7. Kradjan W.A., Driesner N.K., Abuan T.H. i wsp.: Effect of age on bronchodilator response. Chest 1992, 101: 1545-51.
  8. Lindner K., Panaszek K., Machaj Z.: Astma u osób starszych. Pol. Arch. Med. Wewn. 2007, 117: 350-4.
  9. Gupta P., O’Mahony M.S.: Potential adverse effects of bronchodilators in the treatment of airways obstruction in older people: recommendations for prescribing. Drugs Aging 2008, 25: 415-43.
  10. Salpeter S.R.: Cardiovascular safety of beta(2)-adrenoceptor agonist use in patients with obstructive airway disease: a systematic review. Drugs Aging. 2004, 21: 405-14.
  11. Sholter D.E., Armstrong P.W.: Adverse effects of corticosteroids on the cardiovascular system. Can. J. Cardiol. 2000, 16: 505-11.
  12. Kotwas M., Mazurek A., Wrońska A. i wsp.: Patogeneza i leczenie otyłości u osób w podeszłym wieku. Forum Med. Rodz. 2008, 2: 435-44.
  13. McTigue K.M., Hess R., Ziouras J.: Obesity in Older Adults: A Systematic Review of the Evidence for Diagnosis and Treatment. Obesity 2006, 14: 1485-97.
  14. Kalantzi K.J., Milionis H.J., Mikhailidis D.P. i wsp.: Lipid lowering therapy in the elderly: is there a benefit? Curr. Pharm. Des. 2006, 12: 3945-60.
  15. Rutishauser J.: The role of statins in clinical medicine-LDL-cholesterol lowering and beyond. Swiss. Med. Wkly. 2006, 136: 41-9.
  16. Liao J.K., Laufs U.: Pleiotropic effects of statins. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2005, 45: 89-118.
  17. Panek M., Kuna P.: Terapeutyczne i profilaktyczne aspekty działania statyn u pacjentów z chorobami obturacyjnymi. Terapia 2009, 3: 133-136.
  18. Vaughan C.J.: Prevention of stroke and dementia with statins: effects beyond lipid lowering. Am. J. Cardiol. 2003, 91: 23B-29B.
  19. Jadhav S.B., Jain G.K.: Statins and osteoporosis: new role for old drugs. J. Pharm. Pharmacol. 2006; 58: 3-18.
  20. Kallio P., Kolehmainen M., Laaksonen D.E. i wsp.: Inflammation markers are modulated by responses to diets differing in postprandial insulin responses in individuals with the metabolic syndrome. Am. J. Clin. Nutr. 2008, 87: 1497-503.
  21. Movahed M.R., Milne N.: Presence of biventricular dysfunction in patients with type II diabetes mellitus. Congest. Heart Fail. 2007, 13: 78-80.
  22. Anderson R.J., Freedland K.E., Clouse R.E. i wsp.: The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diab. Care 2001, 24: 1069-78.
  23. Sinclair A.J., Croxon S.C.: Diabetes mellitus. (w:) Tallis R.C., Fillit H.M. (red.). Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. Churchill Livingstone, 2003: 1193-218.
  24. Lee A., Morley J.E.: Metformin decreases food consumption and induces weight loss in subjects with obesity with type II non-insulin-dependent diabetes. Obes. Res. 1998, 6: 47-53.
  25. Tarmonova LIu., Shutov A.M., Chernysheva E.V.: Factors influencing left ventricular diastolic function in elderly patients with chronic heart failure. Klin. Med. (Mosk). 2007, 85: 26-9.
  26. Cheng J.W.M., Nayar M.: A review of heart failure management in the elderly population. Am. J. Geriatr. Pharmacother. 2009, 7: 233-49.
  27. van der Wel M.C., Jansen R.W., Bakx J.C. i wsp.: Non-cardiovascular co-morbidity in elderly patients with heart failure outnumbers cardiovascular co-morbidity. Eur. J. Heart Fail. 2007, 9: 709-15.
  28. Lang C.C., Mancini D.M.: Non-cardiac comorbidities in chronic heart failure. Heart 2007, 93: 665-71.
  29. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. i wsp.: HYVET Study Group: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008, 358: 1887-98.
  30. Aktualizacja europejskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Med. Prakt. 2010, 1: 17-27.
  31. Orski J.: Omdlenia (w:) Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. (red.). Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Via Medica, Gdańsk 2006: 113-22.
  32. Stompór T.: Choroby nerek u osób w podeszłym wieku. Przew. Lek. 2006, 10: 78-87.
  33. Eisenstaedt R., Pennix B.W.J.H., Woodman R.: Anemia in the elderly: Current understanding and emerging concepts. Blood Reviews. 2006, 20: 213-26.
  34. Pennix B.W.J.H., Pabor M., Cesari M.: Anemia is associated with disability and decreased physical performance and muscle strength in the elderly. J. Am. Geriatr. Soc. 2004, 52: 719-24.
  35. Locatelli F., Gascón P.: Is Nephrology More at Ease Than Oncology with Erythropoiesis-Stimulating Agents? Treatment Guidelines and an Update on Benefits and Risks. Oncologist. 2009, 14 (suppl. 1): 57-62.
  36. Sandhu A., Soman S., Hudson M. i wsp.:. Managing anemia in patients with chronic heart failure: what do we know? Vasc. Health Risk Manag. 2010, 6: 237-52.
  37. Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D.: The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37: 1775-80.
  38. Thavendiranathan P., Bagai A., Ebidia A. i wsp.: Do blood tests cause anemia in hospitalized patients? The effect of diagnostic phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels. J. Gen. Intern. Med. 2005, 20: 520-4.
  39. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X. i wsp.: Bleeding Complications Associated With Combinations of Aspirin, Thienopyridine Derivatives, and Warfarin in Elderly Patients Following Acute Myocardial Infarction. Arch. Intern. Med. 2005, 165: 784-9.
  40. Balducci L.: Anemia, cancer, and aging. Cancer Control. 2003, 10: 478-86.
  41. Vaupel P., Thews O., Hoeckel M.: Treatment resistance of solid tumors: role of hypoxia and anemia. Med. Oncol. 2001, 18: 243-59.


     

Autor: Bernard Panaszek, Zbigniew Machaj, Karolina Lindner
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (247), PAŹDZIERNIK 2010, Strona 4-9

Skomentuj artykul: Wielochorobowość w podeszłym wieku - implikacje terapeutyczne

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem