Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - GERIATRIA - PAŹDZIERNIK 2010

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek Inne artykuly | Inne edycje

Standardy i postęp w leczeniu osteoporozy


Summary
Osteoporosis is characterized by a decrease in bone mass and a deterioration in skeletal microarchitecture, which leads to increased fragility and susceptibility to fractures. In treating osteoporosis, the objective is to prevent further skeletal deterioration, and reduce the risk of vertebral and/or peripheral fractures. The majority of contemporary osteoporosis treatment agents act primarily by inhibiting bone resorption. Multiple clinical trials in recent years have established that antiresorptive therapy decreases fracture risk. HRT increases BMD, and reduces both vertebral and nonvertebral fracture risk. Even reduced-dose estrogen therapy seems to have a beneficial effect on bone, but the balance between risks and benefits of such therapy is essentially unknown. It seems likely that HRT will be used primarily for the relief of menopausal symptoms, with diminishing long-term use of standard doses for the prevention of osteoporosis. N-containing bisphosphonates (alendronate, risedronate, ibandronate and zoledronic acid) seem to produce robust fracture protection, with a reduction of approximately 40% to 70% in vertebral fracture risk, and 40% to 60% in hip fracture risk. Weekly or monthly oral bisphosphonate administration produces the same BMD improvement, suppression of biochemical markers of bone turnover and fracture reduction as does daily therapy. The approved quarterly intravenous injection regimen of ibandronate and yearly IV infusion of zoledronic acid seems to be at least non-inferior, and probably superior to oral bisphosphonates, and may ensure much better adherence to therapy. The recently approved denosumab (monoclonal antibody against RANKL) decreases fracture risk comparably to zoledronic acid, and slightly more than other nitrogenous bisphosphonates. The reversibility of the antiresorptive effect and the convenient mode of use as a subcutaneous injection every six months, create an attractive and safe option in the management of osteoporosis. Raloxifene therapy reduces vertebral fracture risk in osteoporotic women, but there was no reduction in the risk of nonvertebral fractures in the study population. Nasal spray calcitonin therapy is easy to administer and is well tolerated, but the pivotal PROOF study showed evidence for protection against vertebral fracture only. Teriparatide is a highly effective bone anabolic agent that produces a highly significant reduction of osteoporotic fractures of any type in patients with severe osteoporosis. Moreover, the medication restores bone structure independently of the degree of initial disarrangement. For safety reasons, however, the duration of treatment has been restricted to 24 months. In order to maintain the achieved therapeutic effects, continuation of treatment with bisphosphonates should be considered. Strontium ranelate, with its synchronous antiresorptive and pro-anabolic effects, shows antifracture efficacy in all types of osteoporotic fractures, both vertebral and nonvertebral, regardless of the initial BMD or bone turnover. It significantly reduces the incidence of femoral fractures in older women with low bone mineral density. Calcium and vitamin D supplements are the mainstay of prevention and the necessary complement of osteoporosis treatment. The recommended daily doses of vitamin D3 and calcium are 800-2000 IU and 500-1500 mg, respectively.D3 and calcium are 800-2000 IU and 500-1500 mg, respectively.

Keywords: osteoporosis, treatment, bisphopshonates, denosumab, strontium ranelate.

Słowa kluczowe: osteoporoza, leczenie, bisfosfoniany, denosumab, ranelinian strontu.



Dr n. med. Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie
Kierownik:
prof. dr hab. n. med. Wojciech Zgliczyński


Według powszechnie przyjętej definicji osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i, w konsekwencji, zwiększoną podatnością na złamania. Przyjęte w przeszłości kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy ujawniły wiele niedostatków. Jak stwierdzono, masa kostna mierzona densytometrycznie (BMD) jest tylko częściowo odpowiedzialna za wytrzymałość mechaniczną kości. Około 50% złamań występuje u kobiet, które według kryteriów densytometrycznych nie mają osteoporozy. Coraz powszechniej uważa się więc, że poza masą kostną mierzoną densytometrycznie, istotnymi elementami określającymi rzeczywistą wytrzymałość mechaniczną kości są parametry jakościowe, do których należą m.in. wiek i tempo obrotu kostnego. Złamania kręgów, biodra oraz wszelkie inne złamania niskoenergetyczne stanowią element potwierdzający niską odporność mechaniczną kości i wysokie ryzyko zagrożenia kolejnymi złamaniami i są bezwzględnym wskazaniem do farmakoterapii osteoporozy.

Decyzje terapeutyczne w osteoporozie bez złamań powinny w każdym przypadku być oparte o szacunek indywidualnego 10-letniego prawdopodobieństwa złamania, zaś w wybranych przypadkach uwzględniać także tempo obrotu metabolicznego kości oceniane za pomocą biochemicznych markerów obrotu kostnego (BTM). We wszystkich przypadkach stwierdzenia niskiej masy kostnej lub złamań niskoenergetycznych konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia innych, poza osteoporozą, ich przyczyn, m.in. choroby nowotworowej (szpiczaka mnogiego), pierwotnej nadczynności przytarczyc czy osteomalacji, chociaż przyczynowe leczenie wtórnych postaci osteoporozy nie musi wykluczać potrzeby objawowego leczenia farmakologicznego.

Chociaż jedynie 1/4-1/3 osteoporotycznych złamań kręgosłupa manifestuje się klinicznie w postaci ostrego zespołu bólowego, to wszystkie prowadzą w konsekwencji do utraty wzrostu, deformacji sylwetki ciała z pogłębieniem kifozy piersiowej, ograniczenia pojemności płuc, utrudnieniem odpływu z dolnej połowy ciała i zwiększeniem śmiertelności. Złamania biodra stanowią najgroźniejszą konsekwencję osteoporozy. Ponad 50% ofiar tego złamania traci zdolność do samodzielnego poruszania się. Co piąta kobieta i co trzeci mężczyzna umiera w pierwszym roku po złamaniu biodra (1,2). Redukcja ryzyka złamań stanowi więc bezwzględnie najważniejszy cel leczenia osteoporozy. Nie budzi obecnie wątpliwości, że ten parametr powinien decydować o przydatności poszczególnych leków w leczeniu tej choroby.

Większość stosowanych obecnie leków wykazuje działanie przeciwresorpcyjne, tzn. spowalnia utratę masy kostnej przez hamowanie resorpcji kostnej. Jest to mechanizm działania zarejestrowanych do leczenia osteoporozy bisfosfonianów, estrogenów, selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (raloksyfen) i kalcytoniny oraz denosumabu - przeciwciała monoklonalnego przeciwko cytokinie RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B Ligand, RANKL).

Postępowanie farmakologiczne

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) - zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej
Estrogeny podawane kobietom wcześnie, późno po menopauzie i w wieku podeszłym powodują zahamowanie ubytku masy kostnej. Po zaprzestaniu stosowania HTZ ubytek masy kostnej powraca do takiego samego tempa, jak po menopauzie. Wyniki licznych badań kliniczno-kontrolnych oraz badań kohortowych (3-7), a także obu ramion randomizowanego badania klinicznego WHI (8,9) jednoznacznie potwierdziły skuteczność przeciwzłamaniową zarówno terapii estrogenowej, jak i estrogenowo-progestagenowej. Uzyskana znamienna redukcja ryzyka złamania szyjki kości udowej o ok. 30-40% i podobnego rzędu zmniejszenie ryzyka pozostałych typów złamań osteoporotycznych (oraz zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego) nie zrównoważyły jednak w ogólnej ocenie korzyści/zagrożeń wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego, zatorowości płucnej oraz raka piersi. W opublikowanej w 2008 r. dalszej, trzyletniej obserwacji pacjentek z badania WHI, zaprzestanie terapii hormonalnej powodowało utratę korzyści kostnych (i zagrożeń sercowo-naczyniowych),  jednak odnotowano dalszy wzrost ryzyka raka piersi (10). Wraz z wynikami badania obserwacyjnego The Million Women Study (11) zmusza to do radykalnej weryfikacji wskazań do leczenia hormonalnego w osteoporozie pomenopauzalnej. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami towarzystw światowych, a także rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej. Jednak wobec faktu, że nawet niskodawkowe leczenie estrogenami (0,3 mg CEE doustnie lub estradiol przezskórnie 0,014 mg/dobę) (12-14) zapobiega utracie masy kostnej, leczenie hormonalne powinno być rozpatrywane również w aspekcie prewencji osteoporozy we wczesnym okresie pomenopauzalnym. Wciąż pozostaje otwarte pytanie o optymalne kryteria czasowe tego postępowania.

Bisfosfoniany
Wszystkie bisfosfoniany zawierające azot w randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych wykazały zbliżoną redukcję ryzyka względnego złamań kręgów (15,16). Niewielkie różnice dotyczące redukcji względnego ryzyka złamań biodra lub złamań pozakręgowych są w istocie trudne do porównania, głównie ze względu na istotne zróżnicowanie w wyjściowej charakterystyce pacjentek oraz znaczne różnice odsetka badanych, które badania nie ukończyły i wydają się mieć znikome znaczenie kliniczne (17,18). Co więcej, wyniki najnowszych badań obserwacyjnych opartych na długoczasowych obserwacjach pacjentek wynikające z dokumentacji dużych instytucji ubezpieczeniowych, wykazują zbliżoną bezwzględną częstość złamań zarówno kręgów, jak i pozakręgowych między pacjentkami podejmującymi leczenie raz na tydzień alendronianem vs. raz na tydzień rizedronianem (19,20) oraz między leczonymi raz na tydzień alendronianem lub rizedronianem vs. raz na miesiąc ibandronianem (21). Bisfosfoniany wydają się być najskuteczniejsze u kobiet po menopauzie z potwierdzoną osteoporozą, zwłaszcza z wysokim obrotem kostnym (22). Dotychczas nie potwierdzono skuteczności bisfosfonianów u kobiet z osteopenią.

W istocie, zasadnicze różnice między poszczególnymi bisfosfonianami wydają się wiązać głównie ze sposobem ich stosowania i wynikającymi z tego wygodą leczenia, przestrzeganiem zaleceń  prawidłowego przyjmowania leku (compliance) i wytrwałością w leczeniu (persistance). Leczenie doustne raz w miesiącu wydaje się więc być znacznie lepiej akceptowane niż raz w tygodniu, które z kolei jest lepsze, niż konieczność codziennego przyjmowania leku (23-25).

Dożylne stosowanie bisfosfonianów (ibandronian 3 mg co 3 miesiące, kwas zoledronowy 5 mg raz w roku) stworzyło możliwość leczenia pacjentów, dla których bisfosfoniany doustne były przeciwwskazane. Byli to pacjenci z objawami nietolerancji bisfosfonianów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, chorzy z patologiami przewodu pokarmowego, a także osoby przewlekle unieruchomione (w wyniku złamań kręgosłupa czy biodra, ale także np. po udarach mózgu), czy wreszcie z zespołami otępiennymi, uniemożliwiającymi systematyczne przyjmowanie leków doustnych (26-28). Leczenie bisfosfonianami podawanymi dożylnie zapewnia pełną dostępność biologiczną podawanej dawki leku, zaś w przypadku kwasu zoledronowego - 100% utrzymywanie się chorego w leczeniu przez rok.  

Obecnie bisfosfoniany uznawane są za leczenie z wyboru w zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym u kobiet po menopauzie po przebytych wcześniej złamaniach kręgów lub biodra oraz u pacjentek z wysokim 10-letnim prawdopodobieństwem złamania, zwłaszcza z zaawansowaną utratą masy kostnej lub wysoką aktywnością markerów obrotu kostnego (29).

Denosumab
Należąca do nadrodziny czynników martwicy nowotworów (Tumor Necrosis Factor, TNF) cytokina RANKLigand (RANKL) jest jednym z najważniejszych czynników regulujących remodeling kostny. Jest ona produkowana przez dojrzałe osteoblasty i ich prekursory oraz przez aktywowane limfocyty T. Sekrecja RANKL jest stymulowana m.in. przez PTH, PTHrP, cytokiny prozapalne i glukokortykoidy, zaś hamowana przez estrogeny. RANKL stanowi czynnik aktywujący cały proces tworzenia dojrzałych osteoklastów: proliferację, różnicowanie, fuzję, aktywność oraz wydłuża czas przeżycia. Działa poprzez receptor RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor NF-κB) znajdujący się na powierzchni komórek docelowych. W odpowiedzi na aktywację RANK poprzez RANKL osteoklast ulega zmianom strukturalnym i metabolicznym, które umożliwiają mu działanie resorpcyjne. Denosumab jest w pełni ludzkim, monoklononalnym przeciwciałem przeciwko RANKL, blokującym działanie tej cytokiny. W badaniu fazy II, u 412 kobiet po menopauzie z niską masą kostną, McClung i wsp. wykazali, że podskórne podawanie denosumabu co 3 lub 6 miesięcy w różnych dawkach powoduje po roku wzrost BMD w zależności od dawki o 3,0% do 6,7% w kręgosłupie i o 1,9% do 3,6% w biodrze (30). W kontynuowanej obserwacji tej samej grupy badanych Lewicki i wsp. wykazali dalszy wzrost BMD, który w kręgosłupie lędźwiowym po kolejnych 12 miesiącach wyniósł od 4,13% do 8,89% (31). Podobny wzrost BMD o 6,5% (vs. -0,6% w grupie placebo) w kręgosłupie i znamienny wzrost BMD we wszystkich innych badanych lokalizacjach szkieletu po dwóch latach leczenia denosumabem (60 mg s.c. co 6 miesięcy) 332 kobiet po menopauzie wykazali Bone i wsp. (32). W randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu fazy III DECIDE skuteczność leczenia denosumabem (60 mg s.c. co 6 miesięcy) porównywano head-to-head z leczeniem alendronianem (70 mg p.o. raz w tygodniu), wykazując po 12 miesiącach znamiennie większy wzrost BMD we wszystkich badanych lokalizacjach, a także znamiennie większy spadek aktywności obrotu metabolicznego kości u kobiet leczonych denosumabem (33). Opublikowane w sierpniu 2009 r. wyniki randomizowanego, kontrolowanego placebo badania FREEDOM, którym objęto blisko 8000 kobiet po menopauzie z osteoporozą (34), dokumentują że leczenie denosumabem (60 mg s.c. co 6 miesięcy) spowodowało po trzech latach znamienne zmniejszenie częstości nowych złamań  wszystkich typów: kręgów o 68%, biodra o 40% i wszystkich pozakręgowych o 20% i stanowią podstawę aktualnej rejestracji leku w Unii Europejskiej i USA (EMEA, 28 maja 2010; FDA, 1 czerwca 2010). Denosumab wydaje się wykazywać istotną przewagę nad innymi stosowanymi obecnie lekami antyresorpcyjnymi. Wykazuje szybkie i bardzo silne działanie przeciwresorpcyjne, które przekłada się na wysoką skuteczność przeciwzłamaniową leku. Jednocześnie, działanie denosumabu jest w pełni odwracalne wkrótce po zaprzestaniu leczenia, co może stanowić istotny element bezpieczeństwa przewlekłej terapii. Ponadto, lek wymaga podawania tylko co pół roku, w formie wstrzyknięcia podskórnego, co powinno stanowić kluczowy element dobrej akceptacji długotrwałego leczenia (adherence-to-therapy).

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM)
W zależności od rodzaju tkanek docelowych SERM działa jak agonista lub antagonista estrogenów. Raloksyfen kompetycyjnie blokuje wpływ estrogenów na gruczoł piersiowy i endometrium, jednocześnie wykazując działanie estrogenopodobne na kości i metabolizm lipidów. W badaniu MORE, które objęło 7705 kobiet z osteoporozą, uzyskano redukcję ryzyka złamań trzonów kręgowych odpowiednio o 50% u kobiet bez wcześniejszego złamania i o 30% u kobiet po wcześniej dokonanym złamaniu trzonu kręgowego (35). Nie wykazano jednak korzystnego wpływu leczenia raloksyfenem na ryzyko złamań pozakręgowych. Ponadto w badaniu MORE leczenie raloksyfenem obniżyło częstość raka piersi o 70% (36). Jednocześnie leczenie raloksyfenem zwiększa zagrożenie chorobą zakrzepowo-zatorową (zakrzepicą żylną i zatorowością płucną) w stopniu podobnym co HTZ. Można rozważać stosowanie tego leku u kobiet po menopauzie z niską masą kostną lub u młodszych kobiet z osteoporozą, u których ryzyko złamania kręgów jest większe, niż biodra. W przeciwieństwie do innych leków przeciwzłamaniowych nie należy się w trakcie terapii raloksyfenem spodziewać większych wzrostów gęstości mineralnej kości. Kolejne leki z grupy SERM są obecnie przedmiotem różnie zaawansowanych badań klinicznych.

Kalcytonina
Kalcytonina, peptyd produkowany przez komórki C tarczycy, zmniejsza resorpcję kostną przez bezpośrednie hamowanie aktywności osteoklastów. W pięcioletnim badaniu PROOF (37), które objęło 1225 kobiet po menopauzie z osteoporozą, podawanie kalcytoniny 200 IU/dobę zmniejszyło częstość złamań trzonów kręgów o ok. 30% w porównaniu do placebo. Nie wykazano wpływu leczenia na ryzyko złamań obwodowych. Ponadto dawki 100 i 400 IU/dobę nie wykazały skuteczności, nie wykazano także jednolitego wpływu leczenia na BMD ani na markery obrotu kostnego. Ze względu na specyficzne działanie przeciwbólowe lek może znajdować zastosowanie w postępowaniu po objawowym (bólowym) złamaniu kręgosłupa.

Leki antyresorpcyjne stanowią idealne leczenie w celu zapobiegania postępowi osteoporozy, wykazują jednak ograniczoną skuteczność, kiedy choroba jest zaawansowana, a architektura kości uszkodzona. Uważa się, że leki antyresorpcyjne nie w pełni zaspokajają potrzeby pacjentów z ciężką osteoporozą. U tych chorych 50% redukcja ryzyka złamań, uzyskiwana w trakcie leczenia antyresorpcyjnego, jest niewystarczająca, aby powstrzymać postępujący spadek jakości życia i rosnące zagrożenie przedwczesnym zgonem. Ponadto skuteczność przeciwzłamaniowa leków antyresorpcyjnych jest największa u chorych z szybkim obrotem metabolicznym kości, zaś wyraźnie zmniejsza się wraz ze spadkiem tempa remodelingu kostnego. Stąd wynika potrzeba stosowania leków o działaniu anabolicznym na tkankę kostną, które stymulowałyby kościotworzenie i powodowały odtwarzanie utraconej struktury kości.

Parathormon (PTH)
Cykliczne wstrzyknięcia PTH odtwarzają odporność tkanki kostnej przez stymulację kościotworzenia na powierzchni kości, pogrubienie warstwy korowej i zachowanych beleczek kostnych oraz prawdopodobnie zwiększenie liczby beleczek kostnych i ich połączeń. W kontrolowanym placebo badaniu klinicznym, obejmującym 1637 kobiet po menopauzie z wcześniejszymi złamaniami trzonów kręgów leczonych codziennymi wstrzyknięciami podskórnymi 20 µg lub 40 µg rekombinowanego fragmentu 1-34 ludzkiego PTH (rhPTH 1-34, teryparatyd), uzyskano po 19 miesiącach znamienną redukcję ryzyka nowych złamań trzonów kręgów (RR 0,35 lub 0,31, odpowiednio dla obu dawek) (38). Ryzyko złamań pozakręgowych zmniejszyło się dla obu dawek o 53%. Badania kliniczne nad długoterminową skutecznością teryparatydu przerwano po odkryciu, że wysokie dawki rhPTH 1-34 indukują występowanie kostniakomięsaka u szczurów. Wydaje się jednak, że ten typ nowotworu występuje jedynie u gryzoni eksponowanych od urodzenia na rhPTH. W badaniach klinicznych przeprowadzonych na ponad 1000 pacjentów, leczenie PTH lub jego fragmentami do 3 lat nie zwiększało częstości nowotworów kości ani innych tkanek. Pojedynczy przypadek kostniakomięsaka, opisany u chorej leczonej teryparatydem, w relacji do ok. 600 000-800 000 pacjentów, u których stosowany jest ten lek na świecie, całkowicie mieści się w populacyjnym ryzyku występowania tego rzadkiego nowotworu (39). Ze względów bezpieczeństwa czas stosowania teryparatydu ograniczono jednak do 24 miesięcy (FDA, EMEA). W celu utrzymania uzyskanego efektu terapeutycznego, konieczne jest kontynuowanie leczenia bisfosfonianem. Teryparatyd jest w chwili obecnej jedynym lekiem odtwarzającym strukturę tkanki kostnej niezależnie od jej początkowej destrukcji. Z drugiej strony jednak, względne zmniejszenie częstości złamań uzyskiwane u leczonych teryparatydem jedynie nieznacznie przewyższa redukcję ryzyka złamań uzyskiwaną po leczeniu nowoczesnymi lekami antyresorpcyjnymi.

Ranelinian strontu
Sole strontu wywierają silne działanie na tkankę kostną, powodując wzrost jej gęstości mineralnej i odporności mechanicznej. Badania przedkliniczne nad zastosowaniem organicznej soli dwustrontowej kwasu ranelinowego (ranelinian strontu), wykazały równoczesną stymulację kościotworzenia i zahamowanie resorpcji kości, zachowanie prawidłowej mineralizacji oraz wzrost wytrzymałości mechanicznej kości. W kontrolowanym placebo badaniu klinicznym SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Trial), które objęło 1649 kobiet po menopauzie z osteoporozą potwierdzoną co najmniej jednym złamaniem kręgu, po trzech latach leczenia ranelinianem strontu uzyskano znamienną redukcję ryzyka nowych złamań kręgów o 41% (RR=0,59, 95% CI (0,48 - 0,73), p<0,001) (40). Kolejne badanie TROPOS (TReatment of Peripherial Osteoporosis) wykazało w populacji 1977 kobiet po 74. roku życia, z zaawansowaną osteoporozą, redukcję ryzyka złamania szyjki kości udowej o 36% (RR=0,64; 95% CI (0,41-0,99), p=0,046) (41). Ranelinian strontu, charakteryzujący się jednoczesnym działaniem antyresorpcyjnym i proanabolicznym, skutecznie zapobiega wszystkim typom złamań osteoporotycznych niezależnie od wyjściowych wartości BMD lub aktywności metabolizmu kostnego (42). Znamiennie zmniejsza częstość złamań kręgów u kobiet z osteopenią, a także prawdopodobieństwo złamania biodra u kobiet po 80. roku życia z niską masą kostną (43,44). Dlatego ranelinian strontu powinien być traktowany jako lek z wyboru u kobiet po menopauzie zagrożonych złamaniami, u których wartości BMD odpowiadają osteopenii, niezależnie od tempa obrotu kostnego, a zwłaszcza u kobiet po 80. roku życia (29). W odróżnieniu od teryparatydu, leczenie ranelinianem strontu może być kontynuowane przez wiele lat.

Postępowanie niefarmakologiczne

Wapń i witamina D

Wapń jest najważniejszym składnikiem odżywczym odpowiadającym za osiągnięcie właściwej szczytowej masy kostnej. Wydaje się, że istnieje wartość progowa spożycia wapnia w diecie, około 400 mg/dobę, poniżej której farmakologiczne zwiększanie dobowej podaży wapnia jest potrzebne i korzystne zarówno u dzieci, jak u osób po 65. r.ż. Wapń hamuje tempo ubytku masy kostnej, szczególnie u starszych kobiet oraz u osób z niedostateczną podażą tego pierwiastka, jednak uważa się, że suplementacja wapnia jest użyteczna, ale nie dostateczna do leczenia chorych na osteoporozę. Wapń jest zalecany głównie jako uzupełnienie innych leków przeciwosteoporotycznych. Podaż wapnia w dawkach 500-1500 mg dziennie jest bezpieczna, chociaż mogą jej towarzyszyć łagodne objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia). Ryzyko kamicy nerkowej, wiązanej ze zwiększonym wydalaniem wapnia w moczu u osób stosujących suplementację wapniem, nie zostało potwierdzone.

Witaminę D stosuje się jako lek w osteoporozie. We francuskim badaniu, którym objęto 3270 starych kobiet (średni wiek 84 lata), pensjonariuszek domów opieki, po 3 latach leczenia wapniem (1200 mg/dobę) i witaminą D (800 IU/dobę), prawdopodobieństwo złamania szyjki kości udowej oraz wszystkich złamań pozakręgowych były znamiennie mniejsze, odpowiednio o 29% i 24%, w porównaniu do placebo (45). Przedstawione dane wskazują na konieczność rutynowego stosowania witaminy D u wszystkich starszych osób. Szczególnie dotyczy to osób przewlekle chorych, poruszających się z wysiłkiem, rzadko wychodzących z domu, a zwłaszcza pozostających w domach opieki. O ile dobowe zapotrzebowanie na witaminę D u młodych dorosłych wynosi 400-800 j.m./dobę, u osób w starszym wieku zaleca się obecnie podawanie 800-2000, a nawet do 4000 j.m. wit. D/dobę (29). Postępowanie takie jest bezpieczne i nie wymaga monitorowania.

Ruch i wysiłek fizyczny
Różnego typu ćwiczenia fizyczne, takie jak marsze, podnoszenie ciężarów czy trening siłowy indukują niewielki (1-2%) wzrost BMD, który jednak nie utrzymuje się po zaprzestaniu ćwiczeń. Ćwiczenia typu fitness, pilates lub aerobic mogą pośrednio zmniejszać indywidualne ryzyko złamań - przez poprawę zakresu ruchomości, stanu mięśni oraz zmniejszać ryzyko upadku. Po złamaniu trzonu kręgowego osobom starszym zaleca się nadzorowany program ćwiczeń w celu podtrzymania siły i elastyczności kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. W uzupełnieniu do programu ćwiczeń fizycznych, szczególnie u osób starszych, należy zadbać o strategię zapobiegania upadkom. Konieczne jest, np. rozpoznanie i leczenie zaburzeń ostrości wzroku lub zaćmy oraz ograniczenie - w miarę możliwości - stosowania leków zwiększających ryzyko upadku, np. benzodwuazepin, leków nasennych, przeciwdepresyjnych lub wywołujących spadek ciśnienia krwi.

Podsumowanie

Dopiero w ostatnim dziesięcioleciu osteoporozę zaczęto traktować jako poważną chorobę, której można i należy przeciwdziałać. Sondaż przeprowadzony przez IOF wykazał, iż mieszkańcy 11 z 16 objętych sondażem krajów europejskich, posiadają niewielką wiedzę na temat społecznych skutków osteoporozy, zaś w 12 krajach wykazano wśród lekarzy niedostateczną świadomość powagi problemu osteoporozy. Aż 85% procent kobiet nie wierzy, że zagraża im ryzyko zachorowania na tę chorobę. Niezależnie od konsekwencji zdrowotnych osteoporozy, a także od dostępności skutecznego leczenia, choroba jest niedostatecznie rozpoznawana i pozostaje nieleczona. Jest nieprawdopodobne, aby nadciśnienie czy hiperlipidemia pozostały nieleczone u pacjenta wypisywanego ze szpitala po zawale serca. Jednocześnie, w roku 2007 jedynie 20% pacjentów po złamaniach osteoporotycznych poddano dalszym badaniom i zaproponowano im odpowiednie leczenie (46,47). W retrospektywnej ocenie pacjentów po złamaniu biodra wykazano, że u mniej niż 15% podjęto diagnostykę, a u mniej niż 13% zalecono jakiekolwiek leczenie, uwzględniając tu również preparaty wapnia i witaminy D (48), co ma szczególne znaczenie wobec faktu, że niedobór witaminy D stwierdza się nawet u 96% osób po tym typie złamania (47). Przyczyna jest historyczna: większość praktykujących współcześnie lekarzy nie uczyła się o osteoporozie na studiach, metody określania gęstości mineralnej kości były wówczas nieznane, a skuteczne leki niedostępne. Dlatego osteoporozę i wynikające z niej złamania uznawano za „normalne” starzenie się, nieodwracalną i niepoddającą się leczeniu konsekwencję wieku, a nie za chorobę.

Ponieważ żyjemy dłużej, a globalna populacja wzrasta, całkowita liczba złamań bliższej nasady kości udowej u mężczyzn w roku 2025 będzie podobna do dzisiejszej liczby takich złamań u kobiet. W roku 2025 oddziały szpitalne będą więc zapełnione mężczyznami i kobietami ze złamaniami biodra. Nietrudno wyobrazić sobie, jak wielkie obciążenie finansowe stworzy to dla społeczeństwa. Całkowite koszty opieki nad pacjentami w pierwszym roku po złamaniu biodra szacuje się w Europie na 14,7 miliardów euro, jeżeli brać pod uwagę wszystkie typy złamań osteoporotycznych, koszty te wzrastają do 25 miliardów euro. Konieczne są więc szeroko zakrojone programy edukacyjne, dzięki którym lekarze zaczną identyfikować problem osteoporozy, a w konsekwencji zaczną ją rozpoznawać i leczyć.

Adres do korespondencji:
dr Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
e-mail: w_misiorowski@cmkp.edu.pl


Piśmiennictwo:

  1. Magaziner J., Lydick E., Hawkes W. i wsp.: Excess mortality attributable to hip fracture in white women aged 70 years and older. Am. J. Public. Health 1997, 87: 1630-1636.
  2. Melton L.J., 3rd, Thamer M., Ray N.F. i wsp.: Fractures attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis Foundation. J. Bone Miner. Res. 1997, 12: 16-23.
  3. Lufkin E.G., Wahner H.W., O’Fallon W.M. i wsp.: Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann. Intern. Med. 1992, 117: 1-9.
  4. Hulley S., Grady D., Bush T. i wsp.: Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998, 280: 605-613.
  5. Ettinger B., Genanat H.K., Cann C.E.: Long-term estrogen replacement therapy prevents bone loss and fractures. Ann. Intern. Med. 1985, 102: 319-324.
  6. Kiel D.P., Felson D.T., Anderson J.J. i wsp.: Hip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women. N. Engl. J. Med. 1987, 317: 1169-1174.
  7. Weiss N.S., Ure C.L., Ballard J.H. i wsp.: Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with postmenopausal use of estrogen. N. Engl. J. Med. 1980, 303: 1195-1198.
  8. Cauley J.A., Robbins J., Chen Z. i wsp.: Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA  2003, 290: 1729-1738.
  9. Anderson G.L., Limacher M., Assaf A.R. i wsp.: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004, 291: 1701-1712.
  10. Heiss G., Wallace R., Anderson G.L. i wsp.: Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008, 299: 1036-1045.
  11. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003, 362: 419-427.
  12. Ettinger B., Ensrud K.E., Wallace R. i wsp.: Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomized clinical trial. Obstet. Gynecol. 2004, 104: 443-451.
  13. Recker R.R., Davies K.M., Dowd R.M.: The effect of low-dose continuous estrogen and progesterone therapy with calcium and vitamin D on bone in elderly women. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 1999, 130: 897-904.
  14. Genant H.K., Lucas J., Weiss S. i wsp.: Low-dose esterified estrogen therapy: effects on bone, plasma estradiol concentrations, endometrium, and lipid levels. Estratab/Osteoporosis Study Group. Arch. Intern. Med. 1997, 157: 2609-2615.
  15. MacLean C., Alexander A., Carter J. i wsp.: Comparative Effectiveness of Treatments to Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Comparative Effectiveness Review No. 12. (Prepared by the Southern California/RAND Evidence-based Practice Center under contract 290-02-0003). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; December 2007. Available at http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.
  16. MacLean C., Newberry S., Margaret Maglione M. i wsp.: Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Arch. Int. Med. 2008, 148: 197-213.
  17. Boonen S., Laan R.F., Barton I.P.: Effect of osteoporosis treatments on risk of non-vertebral fractures: review and meta-analysis of intention-to-treat studies. Osteoporos. Int. 2005, 16: 1291-1288.
  18. Nguyen N.D., Eisman J.A., Nguyen T.V.: Anti-hip fracture efficacy of bisphosphonates: a Bayesian analysis of clinical trials. J. Bone Miner. Res. 2006, 21: 340-349.
  19. Silverman S.L., Watts N.B., Delmas P.D. i wsp.: Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy: the risedronate and alendronate (REAL) cohort study. Osteoporosis Int. 2007, 18: 25-34.
  20. Curtis J.R., Westfall A.O., Cheng H. i wsp.: RisedronatE and ALendronate Intervention over Three Years (REALITY): minimal differences in fracture risk reduction. Osteoporosis Int. On-line First  doi 10.1007/s00198-008-0772-2
  21. Harris S.T., Reginster J.-Y., Harley C. i wsp.: Risk of fracture in women treated with monthly oral ibandronate or weekly bisphosphonates: The eValuation of IBandronate Efficacy (VIBE) database fracture study Bone (2009), doi:10.1016/j.bone.2009.01.002
  22. Bauer D.C., Garnero P., Hochberg M.C. i wsp.: Pretreatment levels of bone turnover and the antifracture efficacy of alendronate: the fracture intervention trial. J. Bone Miner. Res. 2006, 2: 291-298.
  23. Emkey R., Koltun W., Beusterien W. i wsp.: Patient preference for once-monthly ibandronate versus once-weekly alendronate in randomized, open-labeled, cross-over trial: the Bonviva Alendronate Trial in Osteoporosis (BALTO) Curr. Med. Res. Opin. 2005, 21: 1895-1903.
  24. Recker R.R., Gallagher R., MacCosbe P.E.: Effect of dosing frequency on bisphosphonate medication adherence in a large longitudinal cohort of women. Mayo Clin. Proc. 2005, 80: 856-861.
  25. Lewiecki E.M., Rosen C., Bockman R.S. i wsp.: 2001  Alendronate 70 mg Once Weekly and Alendronate 10 mg Once Daily Preference Study in Postmenopausal Women with Osteoporosis. ASBMR 2001, Phoenix.
  26. Delmas P.D., Adami S., Strugala C. i wsp.: Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one year results from the Dosing Intravenous Administration Study. Arthritis Rheum. 2006, 54: 1838-1846.
  27. Black D.M., Delmas P.D., Eastell R.: Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2007, 356:1809-1822.
  28. Lyles K.W., Colón-Emeric C.S., Magaziner J.S. i wsp.: Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N. Engl. J. Med. 2007, 357: 1799-1809.
  29. Lorenc R.S, Głuszko P., Karczmarewicz E. i wsp.: National Guidelines ñ Poland http://www.iofbonehealth.org, Recommendation on the diagnosis and treatment of osteoporosis in Poland. Reducing the incidence of fractures through effective prevention and treatment. 2008.
  30. McClung M.R., Lewiecki E.M., Cohen S.B. i wsp.: Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N. Engl. J. Med. 2006, 354: 821-831.
  31. Lewiecki E.M., Miller P.D., McClung M.R. i wsp.: Two-year treatment with denosumab (AMG 162) in a randomized phase 2 study of postmenopausal women with low BMD. J. Bone Miner. Res. 2007, 22: 1832-1841.
  32. Bone H.G., Bolognese M.A., Yuen C.K. i wsp.: Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93: 2149-2157.
  33. Brown J.P., Prince R.L., Deal C. i wsp.: Comparison of the Effect of Denosumab and Alendronate on Bone Mineral Density and Biochemical Markers of Bone Turnover in Postmenopausal Women With Low Bone Mass: A Randomized, Blinded, Phase 3 Trial. J. Bone Miner. Res. 2008; doi 10.1359/jbmr.080910
  34. Cummings S.R., Martin J.S., McClung M.R. i wsp. for the FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2009, 361: 756-765.
  35. Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H. i wsp.: Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen. Results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999, 282: 637-645.
  36. Cummings S.R., Eckert S., Krueger K.A. i wsp.: The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. Results from the MORE randomized trial. JAMA 1999, 23: 2189-2197.
  37. Chestnut III C.H., Silverman S.L., Adriano K. i wsp.: A randomized trial of nasal salmon calcitonin in postmenopausal osteoporosis: the PROOF study. Am. J. Med. 2000, 109: 267-27.
  38. Neer R.M., Arnaud C.D., Zancetta J.R. i wsp.: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2001, 344: 1434-1341.
  39. Miller P.D.: Safety of parathyroid hormone for the treatment of osteoporosis. Curr. Osteopor. Rep. 2008, 6: 12-14.
  40. Meunier P.J., Roux C., Seeman E. i wsp.: The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2004, 350: 459-468.
  41. Reginster J.Y., Seeman E., De Vernejoul M.C. i wsp.: Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005, 90: 2816-2822.
  42. Christian Roux C., Jean-Yves Reginster J.-Y., Jacques Fechtenbaum J. i wsp.: Vertebral Fracture Risk Reduction With Strontium Ranelate in Women With Postmenopausal Osteoporosis Is Independent of Baseline Risk Factors. J. Bone Miner. Res. 2006, 21: 536-542.
  43. Seeman E., Vellas B., Benhamou C. i wsp.: Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and non-vertebral fracture in women eighty years of age and older. J. Bone Miner. Res. 2006, 7: 1113-1120.
  44. Seeman E., Devogelaer J.-P., Lorenc R. i wsp.: Strontium Ranelate Reduces the Risk of Vertebral Fractures in Patients With Osteopenia. J. Bone Miner. Res. 2008, 23: 433-438.
  45. Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D.:  Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994, 308: 1081-1082.
  46. Centers for Medicare and Medicaid Services. http://www.cms.hhs.gov. 2007.
  47. NCQA. HEDIS 2008 Summary of Measures, Product Lines and Changes. www.ncqa.org/Portals/0/HEDISQM/HEDIS2008/2008_Measures.pdf. 2008.
  48. Juby A.G., De Geus-Wenceslau C.M.: Evaluation of osteoporosis treatment in seniors after hip fracture. Osteoporosis Int. 2002, 13: 205-210.
  49. Leboff M.S., Hawkes W.G., Glowacki J. i wsp.: Vitamin D-deficiency and post-fracture changes in lower extremity function and falls in women with hip fractures. Osteoporosis Int. 2008, 19: 1283-1290.
     

Autor: Waldemar Misiorowski
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (247), PAŹDZIERNIK 2010, Strona 29-35

Skomentuj artykul: Standardy i postęp w leczeniu osteoporozy

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem