Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - GERIATRIA - PAŹDZIERNIK 2010

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek Inne artykuly | Inne edycje

Bezpieczna kortykosteroidoterapia wziewna w chorobach obturacyjnych płuc w podeszłym wieku


Summary
In the management of asthma and COPD, inhaled glucocorticosteroids are the most effective therapy. Therefore possible adverse effects associated with the use of corticosteroids are of lesser concern than the certainty that the proper amount of the drug is administered. Since the risk of the occurrence of adverse events is dose-dependant, the optimal dose is the lowest effective one. Typically used doses of inhaled corticosteroids do not cause serious systemic side-effects and local side-effects can be minimized by strictly following the adopted routine. To ensure the effectiveness of inhaled corticosteroid therapy, the intellectual, physical and economic conditions of the elderly patient have to be taken into account. Oral advice on the patient's medical condition and the applied form of corticoid therapy has to be exhaustive. Additionally, a simple typed schedule of the therapy should be supplied. The choice of the inhaled corticosteroid and the inhaler used should be individually considered for every patient.

Keywords: asthma, COPD, glucocorticosteroids, aerosols, inhalers.

Słowa kluczowe: astma, POChP, glikokortykosteroidy, leki wziewne, inhalatory.



Dr n. med. Wojciech Barg1,
dr hab. n. med. Marita Nittner-Marszalska2
1Katedra Fizjologii AM we Wrocławiu
Kierownik:
prof. dr hab. n. med. Ludmiła Borodulin-Nadzieja
2Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Geriatrii i Alergologii AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek


Problem chorób bronchoobturacyjnych, astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) u chorych w wieku podeszłym szybko narasta w ostatnich latach, przede wszystkim z powodu znaczących zmian w strukturze demograficznej społeczeństw zaawansowanych cywilizacyjnie. W ostatnim wieku średnia długość życia wydłużyła się niemal o 30 lat, a odsetek ludzi powyżej 85. roku życia rośnie w największym tempie. W Polsce ponad 5 milionów osób ma więcej niż 65 lat, a szacunkowe prognozy WHO zakładają, że na świecie ta populacja osiągnie miliard już w roku 2025. W starości przebieg kliniczny obu tych chorób jest inny niż w pozostałych grupach wiekowych, co jest spowodowane fizjologicznymi procesami starzenia i licznymi w tym wieku schorzeniami współistniejącymi. Natomiast sam patomechanizm choroby nie zależy od wieku, dlatego zasady farmakoterapii astmy i POChP w wieku podeszłym nie różnią się od stosowanych u chorych w młodszym wieku.

Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) są bardzo ważnymi lekami stosowanymi w leczeniu chorób bronchoobturacyjnych. Jako najskuteczniejsze znane leki przeciwzapalne są traktowane przez wszystkie międzynarodowe i narodowe zalecenia jako podstawowe leki w leczeniu przewlekłym i leczeniu zaostrzeń każdej postaci astmy oskrzelowej (1,2). Działanie przeciwzapalne wGKS, niezależnie od wieku chorego, prowadzi do zmniejszenia intensywności objawów choroby zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy (kontrola astmy), zmniejszenia nadreaktywności oskrzeli, poprawy wentylacji płuc oraz zmniejszenia częstości i ciężkości zaostrzeń astmy. Bardzo ważnym efektem stosowania wGKS jest zmniejszenie ryzyka stosowania GKS systemowych (sGKS), które szczególnie w podeszłym wieku obarczone są ryzykiem istotnych objawów niepożądanych. Zalecenia dotyczące stosowania wGKS w POChP są mniej szerokie i obejmują doraźne ich podawanie w opanowywaniu zaostrzeń choroby oraz regularne stosowanie, aby zapobiec zaostrzeniom w najcięższych postaciach choroby (3).

W zakresie rekomendowanych dawek wGKS są zwykle bezpieczne i dobrze tolerowane. Należy jednak pamiętać, że dawki wGKS, które powinny być stosowane u chorych w podeszłym wieku, są zwykle wyższe niż w pozostałych grupach wiekowych. Dawki stosowane przewlekle w leczeniu POChP są zaliczane co najmniej do średnich. Większość chorujących na astmę wymaga leczenia niskimi i średnimi dawkami wGKS, około 10% wymaga zastosowania dawek większych, a jedynie około 1% potrzebuje regularnego dodatkowego leczenia doustnymi GKS. W wieku podeszłym częstość występowania astmy wymagającej zastosowania wyższych dawek wGKS jest większa, szczególnie dotyczy to fenotypu astmy o późnym początku, czyli rozpoczynającej się po 65. roku życia. Co więcej, wGKS muszą być stosowane w długich, często wieloletnich okresach, ponieważ efekty ich działania wygasają po odstawieniu leku. Kolejnym czynnikiem mogącym wpływać na kumulacyjną dawkę wGKS są zaburzenia farmakokinetyki leków w wieku podeszłym. Może to prowadzić do zmiany metabolizmu GKS, czego dowodem jest wolniejszy u osób starszych klirens metaboliczny prednizolonu. Kumulacyjna dawka wGKS może być więc wysoka u chorych w podeszłym wieku, co znacząco zwiększa ryzyko objawów niepożądanych. Zależność potencjalnych objawów niepożądanych od dawki przedstawiono schematycznie na rycinie 1. Czynnikami wpływającymi na  częstość i ciężkość działań ubocznych wywieranych przez wGKS, poza dawką kumulacyjną leku, są także schorzenia współistniejące i stosowane z tego powodu leki. Ogólnoustrojowe objawy niepożądane stosowania wGKS dotyczą przede wszystkim metabolizmu kości, a także narządu wzroku i skóry. Częstsze są objawy miejscowe, obejmujące zaburzenia fonacji, chrypkę, zapalenie grzybicze błony śluzowej oraz kaszel.


Wpływ wGKS na metabolizm kości

Ryzyko objawów niepożądanych jest istotne u chorych stosujących sGKS przewlekle, w dawce co najmniej 5 mg prednizolonu dziennie, przez co najmniej 3 miesiące. Osoby starsze są bardziej narażone na skutki uboczne GKS wobec współwystępowania licznych czynników sprzyjających osteoporozie. Wynika to przede wszystkim ze zmniejszonej aktywności ruchowej oraz chorób przewlekłych i częstej polipragmazji niekorzystnie wpływających na gospodarkę mineralną (niewydolność nerek, tarczycy, przytarczyc, zaburzenia wchłaniania). Stosowane w standardowych dawkach wGKS są bezpieczne, ale ryzyko zmniejszenia gęstości mineralnej kości jest proporcjonalne do dawki i czasu trwania leczenia (4,5). Zaburzenia te mogą się nasilać, jeżeli dawka dobowa przekracza 686 µg dla budezonidu, 703 µg dla dipropionianu beklometazonu i 1000 µg dla acetonidu triamcynolonu (6), a ryzyko złamania kości długich wzrasta o 12% na każde 1000 µg dziennie kortykosteroidu w przeliczeniu na beklometazon (7).

Wpływ wGKS na narząd wzroku

Ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych dotyczy przede wszystkim zaćmy, a w mniejszym stopniu jaskry, skłonności do infekcji i utrudnionego gojenia. Objawy te wynikają przede wszystkim z biodostępności systemowej wysokich dawek wGKS, ale mogą także być spowodowane bezpośrednim działaniem wGKS na oko - taka ewentualność musi być brana pod uwagę u starszych pacjentów, którzy nieprecyzyjnie posługują się inhalatorami oraz częściej niż w innych grupach wiekowych stosują wGKS w nebulizacji.

Częstsze występowanie zaćmy stwierdza się nie tylko u chorych stosujących sGKS łącznie z wGKS (8), ale także u leczonych wyłącznie wGKS. W dużym badaniu kohortowym, obejmującym ponad 15 tysięcy osób stosujących wGKS i porównywalną grupę kontrolną, wykazano zależność występowania zaćmy od dawki i czasu stosowania wGKS, potwierdzając jednocześnie bezpieczeństwo stosowania dawki dobowej do 400 µg beklometazonu (9). Ryzyko powstania zaćmy rośnie o około 25% na każde 1000 µg beklometazonu lub jego odpowiednika (10).

Wydaje się natomiast, że stosowanie wGKS nie powoduje powstania jaskry. W badaniu obejmującym ponad dwa tysiące chorych na jaskrę i stosujących wGKS oraz ponad 15 tysięczną grupę kontrolną osób leczonych z powodu jaskry i niestosujących wGKS, nie wykazano ani częstszego występowania jaskry w grupie wGKS, ani zależności występowania jaskry od dawki wGKS (11).

Wpływ wGKS na skórę

Zmiany troficzne skóry u osób starszych stosujących wGKS są dość częste (12,13) i choć nie powodują realnego zagrożenia, mogą znacząco pogarszać jakość życia.

Miejscowe działania niepożądane wGKS

Klinicznie najpoważniejszym miejscowym niepożądanym objawem są zaburzenia fonacji, które mogą występować nawet u 50% stosujących wGKS (14). Dysfonia, wynikająca z miopatii mięśni krtani, jest zależna od dawki. Prace dotyczące ryzyka wystąpienia dysfonii w zależności od wysokości dawki wGKS są nieliczne, ale według niektórych autorów występowanie zaburzeń fonacji może dotyczyć nawet 3/4 chorych przyjmujących dawkę dobową > 1600 µg beklometazonu (15). Innym objawem niepożądanym może być infekcja wywołana przez grzyby drożdżakopodobne (16). Powikłanie to notowano u 37% chorych stosujących wGKS, w porównaniu do zaledwie 0,3% chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych lub w immunosupresji (17). Wobec występujących w wieku podeszłym zmian troficznych błony śluzowej oraz zaburzeń odpowiedzi humoralnej sprzyjających kolonizacji drożdżakami należy przypuszczać, że odsetek powikłań w tej grupie chorych jest jeszcze wyższy. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia niepożądanych objawów miejscowych wGKS jest stosunkowo łatwe pod warunkiem przestrzegania rutynowych zaleceń - płukania jamy ustnej po każdej inhalacji, stosowania przystawek objętościowych w przypadku używania indywidualnych inhalatorów ciśnieniowych (pressurized metered dose inhaler, pMDI), a w razie wystąpienia powikłań rozważenie zastosowania wGKS aktywowanego w tkance płucnej (na przykład cyklezonidu) (18) lub zmianę nośnika chlorofluorokarbonowego na hydrofluoroalkanowy (19). Decydując się na zmianę wGKS, należy pamiętać o zachowaniu równoważnej dawki (tabela 1), a zmieniając inhalator trzeba mieć na uwadze różną depozycję płucną dla poszczególnych typów inhalatorów.

Tabela 1. Równoważne dawki dobowe glikokortykosteroidów wziewnych dla dorosłych wg GINA 2008
Lek Dawka
mała (µg)
Dawka
średnia (µg)  
Dawka
duża (µg)  
Dwupropionian
beklometazonu
200-500 > 500-1000 > 1000-2000
Budezonid 200-400 > 400-800 > 800-1600
Cyklezonid 80-160 > 160-320 > 320-1280
Flunizolid 500-1000 > 1000-2000 > 2000
Flutikazon 1000-250 > 250-500 > 500-1000
Pirośluzan
mometazonu
200-400 > 400-800 > 800-1200
Acetonid
triamcynolonu
400-1000 > 1000-2000 > 2000


Reasumując, wGKS stosowane w standardowych dawkach rzadko powodują niepożądane objawy systemowe, zaś objawów miejscowych można uniknąć lub przynajmniej zminimalizować ich skutki. Natomiast brak stosowania wGKS nieodwołalnie prowadzi do pogorszenia przebiegu klinicznego chorób bronchoobturacyjnych, pogorszenia jakości życia z niemożliwością utrzymania optymalnego poziomu aktywności psychicznej i fizycznej oraz zwiększenia częstości zaostrzeń, ryzyka hospitalizacji i  śmiertelności. Jest więc oczywiste, że mówiąc o bezpieczeństwie stosowania wGKS trzeba oczywiście pamiętać o możliwych objawach niepożądanych, ale przede wszystkim należy mieć na uwadze efektywność stosowanego leczenia wziewnego. Prawidłowe leczenie za pomocą wGKS może nastręczać w wieku podeszłym licznych problemów. Najczęstszymi przyczynami nieskutecznego ich podawania jest brak stosowania się przez chorego do zaleceń lekarskich, niezrozumienie tych zaleceń oraz nieumiejętne stosowanie inhalatora lub jego niewłaściwy dobór przez lekarza.

Niestosowanie się do zaleceń lekarskich

Niestosowanie się do zaleceń lekarskich wynika najczęściej z niezrozumienia i nieakceptowania przewlekłego charakteru choroby. Szczególnie w wieku podeszłym niektórzy chorzy mają tendencję do bagatelizowania choroby i akceptują stopniowe zmniejszanie się aktywności życiowej oraz narastanie objawów, traktując je jako naturalne i związane z wiekiem. Ponieważ wGKS nie wywierają natychmiastowego efektu terapeutycznego, wielu chorych neguje ich działanie, w rezultacie zużycie leków o działaniu rozszerzającym oskrzela, przede wszystkim szybko działających β2-mimetyków, jest znacząco wyższe niż wGKS. Istnieje też grupa chorych, którzy nie stosują lub zmniejszają zalecaną dawkę wGKS w obawie przed objawami niepożądanymi. W rezultacie niemal 10% chorych w ogóle nie realizuje recept na wGKS (20), zaś przyjmowanie mniejszej niż zalecana dawki wGKS dotyczy od 20% do 73% dni stosowania leku (21).

Niezrozumienie zaleceń lekarskich

Niezrozumienie przez chorego zaleceń lekarskich zazwyczaj wynika z ich niedostosowania do możliwości intelektualnych chorego. Często przepisywane jest wiele rodzajów leków wziewnych o różnym działaniu, do stosowania doraźnego lub regularnego, często o różnych porach doby, a nierzadko także w kilku różnych typach inhalatorów. Należy dążyć do maksymalnego uproszczenia schematu leczniczego w odniesieniu do częstości stosowania leków wziewnych, liczby i rodzajów używanych inhalatorów (22). Jeżeli chory ma wskazania do równoczesnego stosowania wGKS i długo działających β2-mimetyków, to korzystnie jest połączyć je w jednym inhalatorze. Wykazano, że jeżeli wGKS jest stosowany jako preparat łączony z β2-mimetykiem, to stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich jest lepsze niż w przypadku monoterapii wGKS lub stosowania wGKS z innymi lekami wziewnymi, ale w oddzielnych inhalatorach (23). Połączenie w jednym inhalatorze nasila także efekt synergistycznego działania leków, ponieważ zwiększa się prawdopodobieństwo kontaktu tej samej populacji komórek układu oddechowego z obydwoma lekami równocześnie. W efekcie podawanie obu leków z jednego inhalatora jest skuteczniejsze niż podawanie tych samych leków i w takich samych dawkach, ale z dwóch różnych inhalatorów (24). Optymalnym uproszczeniem terapii jest stosowanie jednego inhalatora i w leczeniu podtrzymującym, i jako leku ratunkowego (25).

Informacja ustna dotycząca charakteru choroby i sposobów stosowania leków, która przekazywana jest choremu przez lekarza w czasie wizyty, zwykle jest niewystarczająca, zbyt krótka i lakoniczna. Nie bez znaczenia jest także częsty brak zaleceń pisemnych zarówno dotyczących postępowania przewlekłego, jak i postępowania w okresie zaostrzeń.

Niewłaściwe stosowanie inhalatora

Wyróżnia się trzy podstawowe rodzaje inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem, inhalatory suchego proszku oraz nebulizatory. Każdy z nich ma swoje zalety, wady i ograniczenia, dlatego indywidualny dobór odpowiedniego urządzenia dla konkretnego chorego jest bardzo istotny (26).

Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (pressurized metered-dose inhaler, pMDI) są najczęściej przepisywanymi urządzeniami do terapii wziewnej. Dokonana przed kilku laty zmiana nośnika z freonowego na fluoroalkanowy znacznie poprawiła depozycję płucną (na przykład dla beklometazonu depozycja płucna wzrasta z 4-7% dla freonu do 55-60% dla fluoroalkanu), wyeliminowany też został efekt zimnego aerozolu. Podstawową zaletą pMDI jest poręczność i łatwość uwolnienia dawki, natomiast sposób użycia jest skomplikowany. Wstrząśnięcie inhalatorem, wykonanie głębokiego wydechu, szczelne objęcie ustnika ustami, jednoczesne uwolnienie dawki z wykonaniem głębokiego i powolnego wdechu, a na koniec wstrzymanie oddechu na co najmniej 6 sekund, przekracza zdolność koordynacji ruchowej u większości chorych w podeszłym wieku - jedynie około 25% dorosłych chorych jest w stanie wykonać inhalację z pMDI poprawnie (27,28). Najwięcej problemów sprawia zazwyczaj koordynacja wyzwolenia dawki z wdechem. Nawet jeżeli chory opanował technikę stosowania pMDI w zadowalającym stopniu, to w przypadku bardzo znacznie nasilonego bronchospazmu prawidłowe użycie tego inhalatora jest niemożliwe - głęboki i powolny wdech, a tym bardziej zatrzymanie oddychania na szczycie wdechu przez kilka sekund są praktycznie niewykonalne. Większość tych trudności można wyeliminować, stosując przystawki rezerwuarowe objętościowe (holding chamber). Niestety, ich stosowanie niweluje też podstawowe zalety pMDI - znakomitą poręczność i stałą gotowość do użycia. Głównie z tego powodu przystawki objętościowe nie zyskały popularności i są rzadko stosowane. Innym problemem związanym ze stosowaniem pMDI jest brak licznika dawek w większości tych urządzeń. Chorzy zazwyczaj nie wiedzą ile dawek leku jest w opakowaniu i kontynuują używanie inhalatora po wyczerpaniu leku (29). Istotnym postępem jest wprowadzenie pMDI uruchamianych wdechem (breath-actuated, BA-pMDI). Wobec łatwości obsługi - otwarcie ustnika automatycznie przygotowuje urządzenie do inhalacji - oraz niewielkiego przepływu wdechowego potrzebnego do wyzwolenia dawki, ten typ inhalatora szczególnie nadaje się dla osób starszych. W Polsce dostępny jest Easy-breath, ale nie jest on jeszcze powszechnie stosowany.

Inhalatory suchego proszku (dry powder inhalers, DPI) są inhalatorami uruchamianymi wdechem, nie ma więc trudności koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki, natomiast nie każdy chory jest w stanie wygenerować odpowiednio duży przepływ wdechowy aby uwolnić dawkę. Pomiaru szczytowego przepływu wdechowego (peak inspiratory flow, PIF) można dokonać spirometrycznie lub przy użyciu piformetru (prostego urządzenia zbliżonego do pefomierza), wartości tej nie można jednak ekstrapolować z żadnych pomiarów przepływu wydechowego. Pomiar PIF jest niestety rzadko stosowany w rutynowej praktyce klinicznej, a problem uzyskania odpowiednio dużego PIF może dotyczyć chorych w podeszłym wieku, szczególnie w okresie nasilenia skurczu oskrzeli (30). Wartości PIF wymagane dla najczęściej stosowych w Polsce DPI oraz dla EasyBreath (BA-pMDI) przedstawiono w tabeli 2. Wadą DPI jest też relatywnie duża wrażliwość na zawilgocenie. Wymaga to pouczenia chorego o niewykonywaniu wydechu do inhalatora oraz konieczności odpowiedniego przechowywania urządzenia - nigdy w szczelnych opakowaniach lub pomieszczeniach o dużej wilgotności, np. w łazience. Również w celu uniknięcia zawilgocenia kapsułki leku muszą być wkładane do jednodawkowych DPI bezpośrednio przed użyciem - nie wolno załadować podajnika „na zapas”. Również samo przygotowanie DPI do użycia może być źródłem błędów. Niewłaściwe stosowanie DPI dotyczy około połowy dorosłych chorych, można przypuszczać, że w podeszłym wieku odsetek popełniających błędy jest wyższy.

Tabela 2. Przepływ wdechowy w poszczególnych DPI
Typ inhalatora proszkowego Minimalny przepływ (l/min) Optymalny przepływ (l/min)
Turbuhaler 30 50
Dysk 30 30
Aerolizer 60 120
HandiHaler 20 60


Nebulizatory pneumatyczne mają bardzo wiele cennych zalet. Należy do nich przede wszystkim brak zaburzania rytmu oddechowego i brak konieczności synchronizacji podawania leku z oddechem, a także łatwość podawania leku. Dlatego też nebulizatory są chętnie stosowane przez chorych w podeszłym wieku. Natomiast samo przygotowanie nebulizatora do użycia, konieczność dokładnego odmierzania objętości leku, a także konserwacja urządzenia mogą być kłopotliwe, dlatego optymalnym rozwiązaniem jest zapewnienie pomocy drugiej osoby przy obsłudze tego urządzenia.

Największą wadą nebulizatorów pneumatycznych przy stosowaniu wGKS jest brak powtarzalności dawki. Wynika to stąd, że w większości nebulizatorów aerozol jest generowany w sposób ciągły, ale trafia do dróg oddechowych chorego jedynie w czasie wdechu. Stosunek wdechu do wydechu jest zmienny, szczególnie w napadzie bronchospastycznym. Zatem im większy jest skurcz oskrzeli, tym mniej leku jest dostarczane choremu. Wielkość dawki dostarczonej zależy też od objętości roztworu. Zalecaną objętością leku jest od 2 ml do 5 ml. Około 1 ml pozostaje w „przestrzeni martwej” nebulizatora, w komorze nebulizacyjnej i przewodach. Jeżeli zatem dawka leku zawarta jest w 2 ml, to jedynie 50% dawki jest dostarczane, jeżeli objętość wynosi 5 ml, to wielkość dawki dostarczonej wzrasta do 80%. Kolejną przyczyną niedokładności dawkowania może być brak precyzji w objętości leku odmierzanego w kroplach albo wlewanego do komory nebulizacyjnej z ampułek. W rezultacie nebulizatory, które są niemal idealnymi urządzeniami do terapii ostrych stanów bronchospastycznych, w których dokładność dawkowania ma niewielkie znaczenie, w leczeniu przewlekłym wGKS mają jedynie ograniczone zastosowanie i powinny być stosowane przede wszystkim u tych chorych, u których inna forma terapii wziewnej nie jest możliwa. Trzeba też pamiętać, że w Polsce nie ma wGKS zarejestrowanych do stosowania w nebulizatorach ultradźwiękowych, dlatego zawsze należy upewnić się, jaki typ nebulizatora jest używany przez chorego.

Reasumując, jak wykazała metaanaliza kilkuset badań klinicznych oceniających efektywność stosowania w chorobach bronchoobturacyjnych różnych rodzajów inhalatorów (31), nie można jednoznacznie wykazać wyższości któregokolwiek z nich. Dla prawidłowego stosowania wGKS bardzo istotny jest indywidualny dobór inhalatora dostosowanego do potrzeb i możliwości chorego. Błędy najczęściej popełniane przez chorych przedstawiono w tabeli 3. Podstawowe czynniki, które lekarz powinien uwzględnić przy wyborze inhalatora wGKS podano w tabeli 4.
 

Tabela 3. Najczęściej popełniane błędy przy stosowaniu poszczególnych typów inhalatorów
pMDI
  • zapominanie o wstrząśnięciu inhalatorem przed przyjęciem dawki
  • zapominanie o ogrzaniu inhalatora do temperatury ciała w przypadku stosowania w niskich temperaturach (np. zimą)
  • niewłaściwa pozycja inhalatora w trakcie inhalacji
  • uwalnianie dawki do jamy ustnej, ale jednocześnie wdech przez nos
  • brak koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki
  • wykonywanie wdechu bez poprzedzającego maksymalnego wydechu
  • zbyt szybki, płytki wdech podczas uwalniania dawki
  • uwalnianie kilku dawek w czasie pojedynczej inhalacji
  • przerywanie inhalacji w trakcie uwalniania dawki (efekt zimnego freonu w inhalatorkach CFC)
  • brak kilkusekundowego wstrzymania oddechu na szczycie wdechu
  • inhalacja „pustym” inhalatorem
pMDI
aktywowane
wdechem
j.w. z wyjątkiem punktów 5 i 7
  • zbyt „słaby” wdech podczas pobierania dawki
pMDI
ze spejserem
  • zbyt „słaby” wdech podczas pobierania dawki ze spejserem    
  • nieprawidłowa pozycja pMDI w spejserze
  • uwalnianie kilku dawek pMDI do spejserapodczas pojedynczej inhalacji
  • opóźnianie wdechu po uwolnieniu dawki
  • zbyt szybkie i gwałtowne oddychanie podczas inhalacji
  • zapominanie o konieczności wykonania wydechu przed i wstrzymania oddechu po zakończeniu inhalacji
  • niewłaściwa pielęgnacja spejsera
DPI
  • niewłaściwa pozycja inhalatora podczas pobierania dawki
  • generowanie zbyt małego przepływu powietrza w trakcie wdechu
  • problemy z właściwym załadowaniem dawki (np. turbuhaler)
  • opanowanie skomplikowanych technik inhalacyjnych wymagających często dużej zręczności manualnej
  • omyłkowe dokonywanie wydechu do inhalatora po zakończonej inhalacji (zawilgocenie proszku)
  • przechowywanie inhalatora w wilgotnych pomieszczeniach (łazienka)
  • brak wykonania maksymalnego wydechu przed inhalacją
  • zbyt „słaby” wdech
  • brak lub zbyt krótki czas zatrzymania oddechu na szczycie wdechu po zakończonej inhalacji
Nebulizatory
  • niewłaściwe przygotowanie roztworu do inhalacji(zbyt mała/duża objętość)
  • zbyt niski/wysoki przepływ gazu w trakcie inhalacji
  • za krótki czas inhalacji


 

Tabela 4. Etapy indywidualnego doboru inhalatora dla glikokortykosteroidów wziewnych
  1. Wybór optymalnego glikokortykosteroidu w leczeniu określonego typu chorego
  2. Zestawienie typów inhalatorów w jakich dostępny jest wybrany preparat glikokortykosteroidowy
  3. Wybór określonego typu inhalatora dla określonego typu pacjenta z uwzględnieniem:
        • wieku chorego
        • parametrów wentylacji płuc
        •  możliwości manualnych pacjenta (umiejętność poprawnego użycia inhalatora)
        •  możliwości intelektualnych pacjenta (umiejętność poprawnego użycia inhalatora)
        •  innych preferencji pacjenta (finansowych, estetycznych, dotyczących wielkości inhalatora, jego kształtu, wygody użycia lub możliwości dyskretnego używania leku)
  4. Uwzględnienie preferencji lekarza przy wyborze inhalatora
  5. Ocena dostępności w tym samym typie inhalatora oprócz glikokortykosteroidu również innych stosowanych przez chorego leków wziewnych


Adres do korespondencji:
dr hab. Marita Nittner-Marszalska
Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM
we Wrocławiu
ul Traugutta 57/59, 50-417 Wrocław, tel. 71 733 24 00


Piśmiennictwo:

  1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1561
  2. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008, 63: iv1-iv121
  3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003
  4. Israel E., Banerjee T.R., Fitzmaurice G.M. i wsp.: Effects of asthma and asthma therapies on bone mineral density in premenopausal women. N Engl. J. Med. 2001, 345: 941-947.
  5. Boulet L.-P., Milot J., Gagnon L. i wsp.:Long-term influence of inhaled corticosterodis on bone metabolism and density. Am. J. Crit. Care Med. 1999, 159: 838-844..
  6. Richy F., Bousquet J., Ehrlich G.E. i wsp.: Inhaled corticosteroids effects on bone in asthmatics and COPD patients: a quantitative systematic review. Osteoporosis Int. 2003, 14: 179-90.
  7. Weatherall M., James K., Clay J. i wsp.: Dose response for risk of non-vertebral fracture with inhaled corticosteroids. Clin. Exp. Allergy 2008, 38: 1451-8.
  8. Wang J.J., Rochtchina E., Tan A.G. i wsp.: Use of inhaled and oral corticosterodis and the long term risk of cataract. Ophtalomology 2009, 116: 653-7.
  9. Smeeth L., Boulis M., Hubbard R. i wsp.: A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br. J. Ophthalmol. 2003, 10: 1247-51.
  10. Weatherall M., Clay J., James K. i wsp.: Dose-response relationship of inhaled corticosteroids and cataracts: a systematic review and meta-analysis. Respirology 2009, 7: 983-90.  
  11. Gonzalez A.V., Li G., Suissa S. i wsp.:  Risk of glaucoma in elderly patients treated with inhaled corticosteroids for chronic airflow obstruction. Pulm. Pharmacol. Ther. 2010, 2: 65-70.
  12. Mak V.H., Melchior R., Spiro S.G.: Easy bruising as a side-effect of inhaled corticosteroids. Eur. Respir. J. 1992, 5: 1068-74.
  13. Roy A., Leblanc C., Paquette L. i wsp.: Skin bruising in asthmatic subjects treated with high doses of inhaled steroids: frequency and association with adrenal function. Eur. Respir. J. 1996, 2: 226-31.
  14. Lavy J.A., Wood G., Rubin J.S. i wsp.  Dysphonia associated with inhaled steroids. J. Voice 2000, 4: 581-8.
  15. Williams A., Baghat M., Stableforth D.: Dysphonia caused by inhaled steroids: recognition of a characteristic laryngeal abnormality Thorax 1983, 38: 813-21.
  16. Aun M.V., Ribeiro M.R., Costa Garcia C.L. i wsp.: Esophageal candidiasis—an adverse effect of inhaled corticosteroids therapy. J. Asthma. 2009, 4: 399-401.
  17. Kanda N., Yasuba H., Takahashi T. i wsp.: Prevalence of esophageal candidiasis among patients treated with inhaled fluticasone propionate. Am. J. Gastroenterol. 2003, 10: 2146-8.
  18. Craig T.: The safety profile of ciclesonide in the treatment of persistent asthma. Allergy Asthma Proc. 2009, 3: 315-24.
  19. Kobayashi Y., Yasuba H., Kudou M. i wsp.: Esophageal candidiasis as a side effect of inhaled fluticasone propionate dry powder: recovery by switching over to hydrofluoroalkane-134a beclomethasone dipropionate (HFA-BDP). Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2006, 5: 193-7.
  20. Williams L.K., Joseph C.L., Peterson E.L. i wsp.: Patients with asthma who do not fill their inhaled corticosteroids: a study of primary nonadherence. J. Allergy Clin. Immunol. 2007, 5: 1153-9.
  21. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. i wsp.: Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000, 2: 542-50.
  22. Haughney J., Fletcher M., Wolfe S. i wsp.: Features of asthma management: quantifying the patient perspective. BMC Pulm. Med. 2007, 7: 16.
  23. Stoloff S.W., Stempel D.A., Meyer J. i wsp.: Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controller therapies. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 2: 245-51.
  24. Theophilus A., Moore A., Prime D. i wsp. : Co-deposition of salmeterol and fluticasone propionate by a combination inhaler. Int. J. Pharm. 2006, 1-2: 14-22.
  25. Edwards S.J., von Maltzahn R., Naya I.P. i wsp.: Budesonide/formoterol for maintenance and reliever therapy of asthma: a meta analysis of randomised controlled trials. Int. J. Clin. Pract. 2010, 5: 619-27.
  26. Barg W., Kopeć A., Ryba A. i wsp.: Jaki inhalator w leczeniu chorób obturacyjnych? Essentia Medica 2007, 10: 28-34
  27. Brocklebank D., Ram F., Wright J. i wsp.: Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health Technol. Assess. 2001, 5: 1-149.
  28. Molimard M,. Raherison C., Lignot S. i wsp. : Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J. Aerosol. Med. 2003, 3: 249-54.
  29. Rubin B.K., Durotoye L.: How do patients determine that their metered-dose inhaler is empty? Chest 2004, 4: 1134-7.
  30. Grabowski M., Barg W., Chmielowicz B. i wsp. : Zmienność szczytowego przepływu wdechowego (PIF) na zastawkach imitujących opory inhalatorów proszkowych w zaostrzeniu astmy i POChP.  Pneumonol. Alergol. Pol. 2007, 75: 324-30.
  31. Dolovich M.B., Ahrens R.C., Hess D.R. i wsp.: Device selection and comes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines. Chest 2005, 1: 335-71.
  32. Kelly H.W., Nelson H.S.: Potential adverse effects of the inhaled corticosteroids. J. Allergy Clin. Immunol. 2003, 3: 69-78.

     

Autor: Wojciech Barg, Marita Nittner-Marszalska
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (247), PAŹDZIERNIK 2010, Strona 36-41

Skomentuj artykul: Bezpieczna kortykosteroidoterapia wziewna w chorobach obturacyjnych płuc w podeszłym wieku

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem