Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - GERIATRIA - PAŹDZIERNIK 2010

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek Inne artykuly | Inne edycje

Opieka paliatywna u osób w podeszłym wieku


Summary
Palliative care is holistic, multi-specialist and multi-professional care not only for people with progressive, incurable diseases but also for their families. Its aim is to improve the quality of life. The elderly often require this kind of care, because cancer is a prevalent disease in old age, and there are also other progressive diseases leading to death. Symptom control is especially difficult in the elderly, because various co-morbidities are involved, many drugs have side-effects and drug interactions are common. So, for example, pain in the elderly is often treated insufficiently. Common problems include dementia, incontinence and immobility. Autonomy and the psychological and spiritual needs of the elderly are often neglected.

Care of the elderly with chronic, progressive diseases places a great burden on family caregivers. It is also a source of burnout syndrome in professionals. Difficult ethical problems at the end of life are also the reason for stress in professional caregivers. A comprehensive approach from palliative medicine specialists, geriatricians and family doctors, as well as the cooperation of community social institutions and non-profit organizations can help improve the quality of life in declining years. Elements of palliative care should be introduced not only into under- and postgraduate medical education but also for the personnel of nursing homes.

Keywords: palliative care, elderly, pain, quality of life, caregivers.

Słowa kluczowe: opieka paliatywna, osoby starsze, ból, jakość życia, opiekunowie.



Dr n. med. Anna Orońska
Hospicjum Domowe i Poradnia Medycyny
Paliatywnej przy Dolnośląskim Centrum Onkologii
we Wrocławiu


Według definicji WHO „Opieka paliatywna jest sposobem postępowania poprawiającym jakość życia pacjentów i ich rodzin, stających wobec problemów związanych z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia, wczesną identyfikację problemów oraz jak najlepszą ocenę i leczenie bólu, oraz innych problemów fizycznych, psychosocjalnych i duchowych”.

Zgodnie z podaną powyżej definicją, opieka paliatywna:

  • zapewnia ulgę w bólu i innych dokuczliwych objawach
  • afirmuje życie, a umieranie traktuje jako normalny proces
  • nie zamierza przyśpieszać ani opóźniać śmierci
  • integruje psychologiczne i duchowe aspekty opieki nad pacjentem
  • oferuje system wsparcia, pozwalający pacjentowi prowadzić jak najaktywniejsze życie aż do śmierci
  • oferuje system wsparcia dla rodziny w zmierzeniu się z rzeczywistością choroby i po śmierci pacjenta.


W osiągnięciu powyższych celów opieka paliatywna stosuje podejście zespołowe w rozwiązywaniu problemów pacjentów i ich rodzin, łącznie ze wsparciem w okresie żałoby. Poprawiając  jakość życia może pozytywnie wpływać na przebieg choroby. Ma zastosowanie już we wczesnym okresie choroby, w łączności z leczeniem, którego celem jest przedłużenie życia, takim jak chemioterapia czy radioterapia oraz prowadzi badania, które potrzebne są dla lepszego zrozumienia i opanowania dokuczliwych powikłań. W opiece paliatywnej zawsze należy rozważyć realne korzyści wynikające z leczenia, w kontekście potencjalnych obciążeń pacjenta. Ważne jest dążenie do utrzymania życia, a gdy to jest z medycznego punktu widzenia niemożliwe, dbałość o komfort umierania (1).

Cechą opieki paliatywnej jest jej wielodyscyplinarność, otoczenie chorego i jego rodziny wszechstronną opieką uwzględniającą nie tylko elementy medyczne, lecz również psychologiczne, socjalne i duchowe. W praktyce większość pacjentów stanowią chorzy z chorobą nowotworową. U osób w podeszłym wieku rak jest jednym z głównych schorzeń, a objawy choroby nowotworowej u osób starszych są trudniejsze do opanowania i w związku z tym niewystarczająco leczone. Coraz większe zrozumienie znajduje pogląd, że zasady opieki paliatywnej są uniwersalne i powinny mieć zastosowanie przy różnych schorzeniach.

Geriatria i opieka paliatywna mają wiele cech wspólnych:

  • geriatrzy często spotykają się z pacjentami z chorobą nowotworową, a lekarze medycyny paliatywnej muszą radzić sobie z 4 głównymi problemami geriatrii: niesprawnością intelektualną, nietrzymaniem moczu i stolca, niestabilnością pacjenta i jego unieruchomieniem
  • dla obu specjalności fundamentalne jest holistyczne podejście do pacjenta
  • w obu specjalnościach pracuje się zespołowo i docenia rolę opieki nad chorym w miejscu zamieszkania
  • obie specjalności podkreślają, że ostatecznym celem działań jest poprawa jakości życia
  • problemy etyczne związanie ze śmiercią i umieraniem są wspólne dla obu specjalności (2).


Społeczeństwo Europy, ale też całego świata szybko się starzeje. Większość zgonów występuje u osób po 65. roku życia, lecz bardzo mało jest badań o potrzebach starszych ludzi w ich ostatnich latach życia i jakości opieki, której potrzebują. Większość starych ludzi umiera z powodu poważnych chorób przewlekłych, a nie ostrych zachorowań.

Charakterystyka problemów klinicznych u chorych w podeszłym wieku i możliwości ich rozwiązania w opiece paliatywnej

Dla pacjentów z chorobą nowotworową w wielu krajach wysoki standard opieki zapewniany jest w hospicjach, jednak istnieje konieczność zapewnienia opieki paliatywnej chorym z innymi ciężkimi, postępującymi schorzeniami. Również starzy pacjenci z chorobą nowotworową obciążeni są często innymi schorzeniami, ograniczającymi  jakość życia, wpływającymi na możliwość leczenia i utrudniającymi opiekę. Ludzie starzy są bardziej narażeni na działania niepożądane leków i powikłania jatrogenne, poza tym nawet niewielkie problemy mają duży wpływ na stan psychiki osób starszych. Ponadto na przewlekłe schorzenia może nakładać się ostre zachorowanie, co pogłębia problemy ekonomiczne i społeczną izolację. W starszym wieku pacjenci często mają problemy z pęcherzem i jelitami, zaburzenia słuchu i widzenia oraz zawroty głowy. Wielu wymaga pomocy w codziennych czynnościach, takich jak ubieranie się, toaleta, przygotowanie posiłków, jedzenie. Pomoc ta najczęściej zapewniana jest przez członków rodziny - zwykle kobiety (żony, córki, synowe). W USA obliczono, że nieopłacana praca tych rodzinnych opiekunek warta jest 196 bilionów dolarów rocznie, a 50% tych rodzinnych opiekunek podaje, że ma trudności finansowe. W Polsce nikt takich badań nie prowadził. Problemem jest też starzenie się opiekunów, jak również opieka nad kobietami, które żyjąc dłużej, częściej pozbawione są opieki rodzinnej, dlatego 20% Amerykanów powyżej 85. roku życia mieszka w domach opieki (3). Najczęstszą przyczyną opieki instytucjonalnej jest otępienie. Otępienie związane ze starszym wiekiem samo w sobie może w zaawansowanym stadium stanowić wskazanie do objęcia opieką paliatywną (jednak w Polsce nie znajduje się na liście schorzeń uprawniających do tej opieki). Towarzyszy też innym schorzeniom i bardzo komplikuje opiekę nad chorym. Chorzy z otępieniem często tracą na wadze i są podatni na odwodnienie. Przy postępującym otępieniu pojawiają się zaburzenia behawioralne, takie jak zespoły powodujące pobudzenie, halucynacje, zaburzenia snu - objawy te związane są z szybkim pogorszeniem się zdolności poznawczych i funkcjonalnych. Zachowanie agresywne występuje u ponad 50% pacjentów z chorobą Alzheimera, a około 20% opiekunów jest z tego powodu poszkodowanych. Przy wystąpieniu zaburzeń behawioralnych lekarz musi ocenić, czy przyczyną nie są infekcje układu moczowego (bardzo często!), ból, zaparcia stolca, przepełniony pęcherz moczowy lub inne źródła dyskomfortu, których pacjent nie potrafi zwerbalizować. Usunięcie odwracalnej przyczyny łagodzi pobudzenie u dużego odsetka dementywnych pacjentów. Wielu pacjentów z otępieniem ma bardziej nasilone zaburzenia w godzinach wieczornych, dużym problemem dla nich jest również bezsenność. Leczenie powinno być konsultowane przez psychiatrę-geriatrę i może obejmować stosowanie leków, takich jak donepezil, galantamina, riwastygmina. Często i z dobrym efektem stosowany jest haloperidol. Leki antypsychotyczne drugiego rzutu (rysperidon, olanzepina) powodują mniejsze zagrożenie wystąpieniem zaburzeń pozapiramidowych (3).

W końcowym stadium choroby przewlekłej chorzy często są unieruchomieni w łóżku. Stają się całkowicie zależni od opiekunów w najprostszych czynnościach życiowych, występuje nietrzymanie moczu i stolca. Chorzy ci powinni mieć zapewnioną jak najlepszą opiekę w miejscu, w którym dotąd przebywali. Często wymaga to pomocy wielodyscyplinarnego zespołu. W Polsce chorzy ci nie mają zagwarantowanej opieki paliatywnej, która spełnia te wymogi, a jedynie w ograniczonym zakresie - pielęgniarską opiekę długoterminową. W miarę możliwości należy unikać u tych chorych zmiany miejsca pobytu, która niemal zawsze powoduje „niepokój zmiany miejsca” czy „zespół stresu relokacyjnego”. Każdy transport chorego może prowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego (4). Należy też pamiętać, że u osób w starszym wieku, będących w zadowalającym stanie ogólnym, zdarzenie takie jak upadek i złamanie, proste zabiegi operacyjne (np. appendektomia), a także nawet krótkotrwały pobyt w łóżku, czy też hospitalizacja mogą prowadzić do szybkiego pogorszenia się stanu ogólnego i w następstwie zgonu. Wynika to ze zmniejszonej rezerwy homeostazy ustrojowej.

U pacjentów leżących, źle odżywionych, z nietrzymaniem moczu i stolca często powstają odleżyny. Pomimo stosowanej pielęgnacji czasem nie da się ich uniknąć. Jeśli rozwijają się u pacjentów z długą perspektywą przeżycia, należy je leczyć według ogólnie przyjętych zasad. Jeśli jednak występują u chorego u schyłku życia, należy ograniczyć się do opanowania bólu i zmniejszania nieprzyjemnego zapachu. Zmiany opatrunku należy poprzedzić podaniem środka przeciwbólowego. Przykry zapach można opanować stosując specjalistyczne opatrunki zawierające srebro i węgiel, które są jednak drogie, lub żel metronidazolowy, albo przymoczki z metronidazolu. W tym stanie nie należy spodziewać się wyleczenia odleżyny, chodzi o zapewnienie choremu komfortu (3). Zdecydowanie przeciwwskazane jest w takim stanie chirurgiczne opracowanie odleżyny! Wiele pielęgniarek w Polsce specjalizuje się w postępowaniu z odleżynami (są w każdym zespole opieki paliatywnej) i warto korzystać z ich konsultacji.

Duży problem etyczny i praktyczny stanowi sztuczne żywienie i nawadnianie (3). Chorzy z otępieniem i innymi schorzeniami neurologicznymi, a także w schyłkowym okresie życia, często mają  trudności w połykaniu, co stanowi niebezpieczeństwo zachłystowego zapalenia płuc. Odpowiednie techniki karmienia i papkowata (nie płynna) dieta może przez pewien czas rozwiązać ten problem (3). Wielu pacjentów jednak broni się przed jedzeniem, zaciskając usta lub nie połykając pokarmu i karmienie staje się bardzo uciążliwe dla opiekuna. Bliscy chorego przywiązują do karmienia dużą wagę, obawiają się, że ich bliski „umiera z głodu”. Obserwujemy to nawet w stosunku do chorych, którzy są w stanie agonalnym. Pojawia się wtedy problem sztucznego żywienia i nawodnienia. Nie ma dowodów, że sztuczne żywienie u chorych z terminalnym otępieniem zmniejsza ich dyskomfort lub przedłuża życie (5). Dotyczy to także chorych u schyłku życia z powodu innych chorób. Członkowie rodziny powinni zrozumieć, że utrata apetytu jest częścią procesu umierania, co wymaga wytłumaczenia, że „on nie dlatego umiera, że nie je, ale nie je, dlatego, że umiera”. U terminalnych pacjentów z zachowaną świadomością wykazano, że nie odczuwają oni głodu, a uczucie pragnienia można opanować odpowiednią higieną jamy ustnej, sztuczną śliną, małymi łykami wody albo ssaniem kostek lodu. Sztuczne odżywianie nie było związane z szybszym gojeniem się ran czy zwiększeniem poziomu albuminy u pacjentów z terminalnym schorzeniem (6).

Żywienie przez sondę jest dla chorego uciążliwe, stanowi zagrożenie zachłyśnięciem, często występują biegunki, chorzy usuwają sondę, a unieruchomienie chorego przez przywiązanie rąk jest niedopuszczalnym dyskomfortem. Natomiast robienie gastrostomii wymaga hospitalizacji chorego, anestezji lub sedacji, co może znacznie pogorszyć stan ogólny pacjenta. Odżywianie pozajelitowe niesie z sobą ryzyko powikłań związanych z obecnością cewnika w dużej żyle i w zasadzie jest przeciwwskazane u chorych z nieuszkodzonym przewodem pokarmowym i ograniczonym rokowaniem (3).

Sytuacje szczególne w opiece paliatywnej pacjentów w podeszłym wieku

Infekcje
Są częste u chorych w stanie terminalnym i mogą być przyczyną śmierci. Opieka paliatywna koncentruje się głównie na zapobieganiu infekcjom. Leczenie antybiotykami można rozważyć, oceniając stosunek korzyści i ryzyka, czy dyskomfort i ryzyko powikłań związanych z antybiotykoterapią, wynikających z konieczności założenia wkłucia dożylnego i hospitalizacji nie przeważa spodziewanych korzyści. Należy przede wszystkim dbać o zapewnienie choremu komfortu przez podanie leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych i tlenu.

Majaczenie
Ponad 90% pacjentów w ostatnim stadium choroby cierpi z powodu majaczenia, a ryzyko to wzrasta z wiekiem. Postępowanie niefarmakologiczne polega na usunięciu czynników odwracalnych, a także zapewnieniu spokojnego i przyjaznego otoczenia. W złagodzeniu objawów mogą pomóc leki z grupy chloropromazyny, natomiast przeciwwskazane są benzodwuazepiny.

Najczęstsze przyczyny cierpienia i dyskomfortu u osób w podeszłym wieku

Ból
Ból jest częstym objawem u osób w podeszłym wieku. Oprócz choroby nowotworowej przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe stawów, zmiany niedokrwienne, osteoporoza i obwodowe neuropatie. Ocena bólu jest trudna u pacjentów z demencją. Badania wykazują, że chorzy z niewielkim i małym otępieniem potrafią posługiwać się ogólnie przyjętymi skalami jak VAS, NRS lub ESAS, natomiast u chorych, z którymi nie można nawiązać słownego kontaktu, stosuje się specjalne skale, głównie Doloplus. Nie ma jednolitej opinii, czy ból u osób w podeszłym wieku odczuwany jest silniej lub słabiej, niż u osób młodych. Badania wskazują, że starsi pacjenci mogą słabiej odczuwać ból głowy, bóle trzewne, ból nowotworowy. Silniej natomiast odczuwają ból z układu mięśniowo-szkieletowego, bóle kończyn dolnych i stóp. Opinia, że ludzie starsi rzadziej odczuwają ból i obawa przed działaniami niepożądanymi analgetyków powoduje, że ból u osób starszych jest niedostatecznie leczony. Stwierdzono, że u rezydentów domów opieki ponad 50% nie otrzymuje leków przeciwbólowych, mimo iż skarży się na dolegliwości. Przyczyna znajduje się nie tylko po stronie opiekunów i personelu medycznego, ponieważ starsi pacjenci nie chcą brać leków przeciwbólowych, zwłaszcza opioidów, obawiając się uzależnienia („nie chcą stać się narkomanami”) i objawów niepożądanych - senności, zaparć, zaburzeń poznawczych. Konieczne jest dokładne wyjaśnienie mechanizmu działania leków i przekonanie do wzięcia leku „na próbę”, natomiast personel medyczny ma mniej cierpliwości do osób starszych, uważając że „i tak nie zrozumieją” (3,4).

Najczęściej stosowanym analgetykiem nieopioidowym jest paracetamol. U osób starszych nie poleca się przekraczania dawki 3,0 g na dobę. NLPZ mogą być skuteczniejsze od paracetamolu, mają jednak znacznie więcej działań niepożądanych, takich jak owrzodzenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego i niewydolność nerek. Mogą też nasilać nadciśnienie i wywoływać obrzęki obwodowe. NLPZ nie można kojarzyć z aspiryną. Przy umiarkowanym lub silnym bólu można i należy u osób starszych stosować opioidy. Należy zaczynać od małych dawek, np. 5 mg (lub nawet 2,5 mg) morfiny, co 4 godziny, miareczkując do dawki skutecznej. Potem można przejść na preparat o kontrolowanym uwalnianiu lub postać przezskórną - fentanyl lub buprenorfinę w plastrze. Plastry z buprenorfiną są dobrze tolerowane przez osoby starsze, mają korzystny profil bezpieczeństwa, dają mniej zaparć, oddziałują też na neuropatyczny element bólu (7). Warto pamiętać, że włączając opioidy należy jednocześnie włączyć u chorego leki przeciw zaparciom lub zwiększyć dotąd stosowaną dawkę. Dobrą alternatywą dla morfiny może być oksykodon, który w Polsce jest nierefundowany. Metadon jest lekiem kumulującym się i u osób starszych powinien być stosowany z dużą ostrożnością. Petydyna nie powinna być w ogóle stosowana do leczenia bólu przewlekłego.

Zasadą leczenia opioidami u osób starszych jest zaczynanie od małych dawek metodą miareczkowania (przydatny jest tu wodny roztwór morfiny), niewłączanie jednocześnie adiuwantów i rygorystyczna profilaktyka zaparć. Przy właściwym stosowaniu nie należy obawiać się wystąpienia niewydolności oddechowej (3,4).

W przypadku bólu neuropatycznego zastosowanie mają koanalgetyki (adiuwanty). Najważniejsze z nich to leki antydepresyjne, przeciwdrgawkowe i steroidy. Z leków antydepresyjnych udowodnione działanie analgetyczne mają trójpierścieniowe leki antydepresyjne. Amitryptylina nie jest polecana u osób starszych ze względu na silne działanie antycholinergiczne, natomiast lepiej tolerowane są nortryptylina i desipramina. Leki z grupy SSRI są dobrze tolerowane, lecz nie tak dobrze przebadane w bólach przewlekłych. Leki przeciwdrgawkowe: karbamazepina, kwas walproinowy, gabapentyna i pregabalina są skuteczne w bólu neuropatycznym. Najpopularniejsza karbamazepina wykazuje bardzo dużo interakcji i powinno się jej unikać u starszych pacjentów przyjmujących dużo leków. Gabapentyna i pregabalina są skuteczne i mają mniej działań niepożądanych, niestety w Polsce nie są refundowane w leczeniu bólu. Steroidy są skutecznymi adiuwantami w bólu wywołanym przerzutami do kości i w ucisku na rdzeń kręgowy. Prócz tego poprawiają apetyt i nastrój. Leczenie zaczyna się od 4-8 mg deksametazonu 2 razy dziennie (rano i w południe), zmniejszając dawki do najmniejszej skutecznej. Objawy niepożądane to euforia, nadciśnienie, osteoporoza (mniej groźna u starszych osób), cukrzyca i miopatie.

 Szczególnie ważną rolę w zwalczaniu bólu u osób starszych pełnią zabiegi fizykoterapeutyczne, ćwiczenia gimnastyczne dostosowane do wieku i możliwości oraz psychoterapia (3).

Nudności i wymioty
Są częstym objawem ubocznym stosowanych leków (także opioidów), występują przy zawrotach głowy, gastroparezie (np. w cukrzycy), zaparciach, zaburzeniach metabolizmu, takich jak mocznica lub hiperkalcemia. Leczenie powinno być w miarę możliwości przyczynowe. Objawowo przy opioidach stosuje się haloperidol, przy chemioterapii ondasetron, a metoklopramid w gastroparezie. Pomocne mogą być również antyhistaminiki, które powodują jednak sedację (3). W szczególnie uporczywych wymiotach można zastosować małe dawki - 2,5 mg lewomepromazyny.

Zaparcia
Są powszechną skargą osób w podeszłym wieku. Częściej występują u kobiet, chorych unieruchomionych, zażywających niektóre leki, przy depresji. Wiele przewlekłych chorób również usposabia do zaparć. Leki wywołujące zaparcia, poza opioidami, to: wapń, żelazo, blokery kanału wapniowego, leki antyhistaminowe, trójcykliczne antydepresyjne i diuretyki. Bardzo ważne w zapobieganiu zaparciom są odpowiednia dieta, nawodnienie, w miarę możliwości aktywność fizyczna. U pacjenta z uporczywym zaparciem należy zawsze wykonać badanie per rectum, aby wykluczyć zaczopowanie odbytnicy. W takim przypadku konieczne jest ręczne opróżnienie odbytnicy najlepiej w znieczuleniu oraz wykonanie lewatywy przed podaniem środków przeczyszczających. Stosuje się środki zmiękczające, osmotyczne i stymulacyjne. Przy stosowaniu opioidów należy od razu stosować środki przeczyszczające - uporczywe zaparcia mogą doprowadzić do niedrożności jelit, perforacji, a z objawów ogólnych - do majaczenia. W przypadku uporczywych zaparć należy wykonać głęboki wlew doodbytniczy (3). Przy zaparciach wywołanych opioidami można też stosować preparaty antagonistów receptora opioidowego - metylnaltrekson lub połączenie oksykodonu  z naloksonem - w Polsce nierefundowane, a więc mało dostępne.

Biegunka
Jest problemem rzadszym, ale bardzo uciążliwym dla pacjenta i opiekuna. Zawsze należy wykonać badanie per rectum, żeby wykluczyć tzw. biegunkę z przelania przy zaparciu. Wtedy należy leczyć zaparcie. Częstą przyczyną biegunki u osób starszych są antybiotyki, złe wchłanianie,  enterocolitis, stres. W leczeniu skuteczny jest loperamid (3). Biegunka może też być objawem krwawienia z przewodu pokarmowego (czarny stolec).

Duszność
70% pacjentów z nowotworem i 50-70% pacjentów nienowotworowych odczuwa duszność w ostatnich 6 tygodniach życia (3). Postępowanie w duszności wymaga zdiagnozowania przyczyny, w miarę możliwości usunięcia czynników odwracalnych i leczenia objawowego: diuretykami, bronchodilatorami, antybiotykami. Tlen przynosi ulgę wielu chorym, ale przedłuża życie tylko pacjentom z POChP (3). Należy pamiętać, że tlen to lek i jego dawkowanie i sposób podawania musi być określony przez lekarza. U większości umierających pacjentów tlen ma tylko znaczenie psychologiczne, a większą korzyść daje napływ powietrza z wentylatora skierowanego na twarz. Bardzo skuteczne w opanowywaniu duszności są opioidy. Wbrew obawom morfina, stosowana w małych dawkach (2,5 mg, 5 mg co 4 godz. i „w razie duszności”) nie stwarza niebezpieczeństwa wywołania niewydolności oddechowej (3,8). Skuteczne, przy duszności wysiłkowej, jest podanie 2,5-5 mg morfiny ok. 30 minut przed czynnościami, takimi jak mycie, ubieranie, wstanie do posiłków. Nie udowodniono większej skuteczności morfiny podawanej w nebulizacji niż doustnie.

Pacjenci z nowotworem i przewlekłymi chorobami płuc często odczuwają ulgę po zastosowaniu kortykosteroidów. Opioidy, steroidy, tlen i bronchodilatatory mogą być stosowane łącznie i mają działanie synergistyczne (3).

Kaszel
Jest szczególnie dokuczliwy u chorych z rakiem płuc. Inną przyczyną kaszlu u osób starszych może być niewydolność krążeniowa, POChP, infekcje układu oddechowego i leki, takie jak inhibitory ACE. Leczenie zależy od przyczyny. U chorych z rakiem poprawę może dać radioterapia i steroidy. Przy infekcji - antybiotyki. W leczeniu objawowym: przy kaszlu suchym stosuje się opioidy (kodeina, morfina), w dawkach takich jak w duszności. Przy bardzo uporczywym kaszlu można zastosować nebulizację z lignokainy (2 ml 2% lignokainy w 1 ml NaCl przez 10-15 min) (9). Przy kaszlu mokrym stosuje się mukolityki, środki wykrztuśne, bronchodilatatory i fizykoterapię. Gdy to zawodzi - skuteczne mogą okazać się steroidy. Chorzy umierający często nie mogą wykrztusić zalegającej wydzieliny, co powoduje słyszalne dla otoczenia głośne fenomeny oddechowe, zwane  „rzężeniem przedśmiertnym”. Umierającemu choremu zwykle nie sprawia to dyskomfortu, ale jest bardzo przykre dla otoczenia. Dobry efekt można osiągnąć stosując antycholinergiki, np. buskolizynę podskórnie. Nie należy podejmować prób odsysania wydzieliny, ponieważ jest to bardzo nieprzyjemne dla pacjenta i przez drażnienie śluzówki powoduje wzrost wydzieliny.

Zawroty głowy
Są częstym objawem u osób starszych z przewlekłymi chorobami (13-38%). Powody mogą być różne, często trudne do zidentyfikowania. Mogą być przyczyną upadków, funkcjonalnej niesprawności, często są powodem umieszczenia pacjenta w domu opieki. Leczenie jest mało skuteczne, ulgę może przynieść meklizyna, anksjolityki i betahistyna, przy ortostatycznych spadkach ciśnienia tętniczego - gutron. Zawroty głowy mogą zostać uznane za typowy zespół towarzyszący starości.

Objawy ze strony jamy ustnej
Częste u osób starszych są zmiany w jamie ustnej wywołane aftami, zapaleniem śluzówki, infekcjami grzybiczymi, próchnicą i paradontozą oraz źle dopasowanymi  protezami. Ważne jest przeszkolenie opiekuna w trosce o właściwą higienę jamy ustnej, a dla personelu medycznego częste badanie stanu jamy ustnej jest podstawowym standardem. Częstą dolegliwością jest suchość w jamie ustnej - pomocna może być sztuczna ślina, a także ssanie kostek lodu lub mrożonych kostek ananasa, które mają działanie proteolityczne.

Problemy  emocjonalne pacjentów i opiekunów

U osób w wieku podeszłym, z przewlekłymi chorobami, przy pogorszeniu się stanu ogólnego, często występuje lęk, spowodowany następującymi czynnikami:

  • obawa przed śmiercią, a zwłaszcza przed bólem i procesem umierania
  • obawa przed utratą niezależności, „sprawianiem kłopotu” rodzinie i opiekunom
  • obawa przed umieraniem w domu opieki, poczuciem osamotnienia
  • obawa o sytuację finansową
  • troska o pozostającą rodzinę (10).


Rozwiązywanie tych problemów jest trudne, nieocenioną pomocą może być psycholog i pracownik socjalny, a w opiece hospicyjnej - wolontariusze. Zawsze pomocna jest nasza rozmowa i omówienie poszczególnych spraw, także z opiekunem chorego. Bardzo ważne jest szanowanie autonomii pacjenta. Niestety, w stosunku do osób w podeszłym wieku, nawet bez zaburzeń otępiennych, nie jest ona przestrzegana. Informacje o złym rozpoznaniu (np. choroby nowotworowej) znacznie częściej niż u osób młodszych przekazuje się rodzinie chorego, oni też podejmują decyzję, np. o zakresie leczenia. Rodzina nieraz wręcz wymaga, by starszego chorego nie informować o rozpoznaniu. Stwarza to personelowi opieki paliatywnej bardzo dużą trudność, uniemożliwia omawianie z chorym planów postępowania i szczerą rozmową o jego lękach i obawach. Oczywiście, każda sytuacja musi być rozpatrywana indywidualnie, informacje muszą być przekazywane stopniowo - gdy chory pyta - i z empatią. Ważne jest, żeby cały zespół opiekujący się chorym był poinformowany, jaką wiedzę o chorobie posiada pacjent. Często rodzina chorego wymaga pomocy psychologa, by uporać się z zaistniałą, nową sytuacją. Rodzina chorego narażona jest na duży stres związany z opieką nad bliskim członkiem rodziny, często też dołączają się poważne problemy finansowe. Stres ten może odbijać się na stanie zdrowotnym opiekunów. Dlatego rodzina wymaga w tym czasie wszechstronnej pomocy ze strony multidyscyplinarnego zespołu, pomocy socjalnej, a także wsparcia ze strony społeczności sąsiedzkiej, np. parafialnej. Nieoceniona jest tu pomoc wolontariuszy. Ważne jest, by opiekunowie znaleźli czas dla siebie, a także dla niechorujących najbliższych. Wykazano, że te osoby, które z dużym zaangażowaniem, ale też otrzymując właściwą pomoc, opiekują się swoimi bliskimi, po ich śmierci, mimo bólu, rzadziej mają depresję, lepiej przeżywają żałobę i szybciej wracają do normalnego życia (4).

Zupełnie niedoceniany jest problem stresu i „zespołu wypalenia” u pracowników zespołów opieki paliatywnej. Powoduje go intensywność kontaktu z cierpieniem i śmiercią, a także nawiązywanie emocjonalnego kontaktu z pacjentami. W przypadku rodziny chorego stres ten kończy się ze śmiercią bliskiej osoby - u pracowników jest to cykl, w którym pracownik przechodzi od jednego przypadku do drugiego, często zajmuje się jednocześnie wieloma cierpiącymi pacjentami (4). Zapobieganie  „zespołowi wypalenia” jest bardzo trudne, zwłaszcza gdy personel jest przeciążony pracą i źle wynagradzany, jak to niestety ma u nas miejsce. Stanowi to poważne zagrożenie dla rozwoju opieki paliatywnej, zwłaszcza w kierunku objęcia opieką pacjentów z innymi schorzeniami niż nowotworowe, ponieważ coraz mniej lekarzy i pielęgniarek decyduje się na tę trudną, a tak mało docenianą pracę.

Potrzeby duchowe chorych u schyłku życia

Chorzy u schyłku życia, zwłaszcza osoby starsze, mają duże potrzeby religijne. Nawet osoby określające się jako niewierzące lub areligijne pod koniec życia mają problemy egzystencjalne, pytania o sens, o życie po śmierci. Niektórzy po latach „niewiary” odnajdują w ostatnim okresie życia pociechę w powrocie do wiary swojego dzieciństwa. Wsparcie duchowe jest nieodłączną częścią opieki paliatywnej. Pomoc duchowa (nie tylko „posługa religijna”) potrzebna jest zarówno chorym, jak ich rodzinom (3,4). W Polsce mamy wyznaniowo sytuację dość jednorodną, natomiast musimy pamiętać, że należy szanować poglądy religijne pacjenta różne od naszych i starać się zapewnić odpowiednią pomoc. W Polsce istnieje duszpasterstwo chorych i duszpasterstwo hospicyjne, jest też możliwość  by zespół opiekujący się chorym nawiązał kontakt z jego parafią.

Końcowe stadium terminalnej postępującej choroby może być czasem wielkiego cierpienia, lecz również możliwością osobistego rozwoju i wzrostu. Zaakceptowanie śmierci i odkrycie własnej tożsamości w obliczu i pomimo ciężkiej choroby jest znakiem osobistego wzrostu w ostatnim stadium życia. Postępująca choroba to też czas dla pacjenta, rodziny i przyjaciół aby uzdrowić relacje, przebaczyć i uzyskać przebaczenie, pogodzić się z Bogiem - czas by powiedzieć sobie „do widzenia” (3).

Perspektywy opieki paliatywnej

Doceniając problem opieki paliatywnej nad osobami w podeszłym wieku, stwierdzając niedostatek w tej dziedzinie, grupa ekspertów pod patronatem sekcji europejskiej Światowej Organizacji Zdrowia opublikowała pod redakcją E. Dabies i I. Higginson dokument Better palliative care for older people (11). Po stwierdzeniu, że wiele dokuczliwych objawów towarzyszących przewlekłym chorobom wieku podeszłego nie jest wystarczająco leczonych, proponuje rozszerzenie opieki paliatywnej na inne schorzenia poza nowotworowymi i objęcie wszechstronną, ciągłą, wieloprofesjonalną opieką ludzi starszych, cierpiących na przewlekłe choroby. Opieka ta powinna być zintensyfikowana u schyłku życia. Kładzie nacisk na rozwój opieki domowej, pozwalającej uniknąć wielu niepotrzebnych hospitalizacji. Zwraca uwagę na poszanowanie autonomii człowieka w podeszłym wieku, zapewnienie holistycznej opieki, a też odpowiednie wsparcie dla bezpośrednich opiekunów. Ponieważ nie jest możliwe objęcie wszystkich starszych ludzi z przewlekłymi, postępującymi chorobami specjalistyczną opieką paliatywną, konieczne jest szersze wprowadzenie medycyny paliatywnej do nauczania studentów medycyny, pielęgniarek i obowiązkowego kształcenia podyplomowego w ramach specjalizacji (11). Jest to szczególnie ważne w geriatrii, w której staże w hospicjach i zespołach domowej opieki paliatywnej powinny być obligatoryjne. Konieczne jest też pilnie przeszkolenie personelu domów opieki (w Polsce zwłaszcza ZOL-ów i ZOP-ów), w których niestety nie wszystkie zasady opieki paliatywnej są przestrzegane. Należy zwrócić uwagę, że opieka/medycyna paliatywna to nie to samo co pielęgniarska opieka długoterminowa, która realizuje tylko jeden z elementów tej holistycznej opieki. Niestety, ZOL-e określane są często mianem „hospicjów” i np. w Polsce lekarz specjalizujący się w medycynie rodzinnej ma do wyboru staż w hospicjum lub ZOL-u.

W szpitalach rozwiązaniem jest tworzenie tzw. zespołów wspierających, konsultujących chorych wymagających opieki paliatywnej, co jak uczy doświadczenie innych krajów, pozwala nie tylko zapewnić lepszy komfort umierającym pacjentom, ale też obniżyć koszty przez unikanie w ostatnich dniach życia chorego zbędnych, przysparzających choremu cierpień, bardzo kosztownych procedur. W opiece nad osobami w podeszłym wieku konieczna jest ścisła współpraca lekarzy rodzinnych, geriatrów, specjalistów medycyny paliatywnej, ale też państwowych instytucji pomocy społecznej, instytucji samorządowych oraz organizacji pozarządowych.

Poprawa warunków życia i postęp medycyny spowodowały znaczne wydłużenie życia. Jednak w życiu każdego człowieka przychodzi okres kiedy nie da się już „dodać dni do życia”. Wtedy musimy starać się zrobić wszystko, by poprawić jakość życia. Nawet w ciężkiej chorobie można „dodać życia do dni”.

Adres do korespondencji:
dr Anna Orońska
Hospicjum Domowe i Poradnia Medycyny Paliatywnej
przy Dolnośląskim Centrum Onkologii pl. Hirszfelda 12, 54-334 Wrocław,
tel. 71 368 92 91, fax 71 368 92 98
e-mail: zop@dco.com.pl


Piśmiennictwo:

  1. Recommendation of the Committee of Minister on the organisation of palliative care . Dokument Rady Europy, 2003.
  2. Raymond S.K., Woo L.: Palliative Care in the Elderly. J. Hong. Kong. Geriatr. Soc. 2000, 1: 16-23.
  3. Doyle D., Hanks G., Cherny N. i wsp.: Oxford Text Book of Palliative Medicine, Oxford University Press, 2004: 935-944.
  4. Walsh D.: Palliative Medicine, Saunders Elsevier, 2009: 1120-1146.
  5. Gillick M.R: Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N. Engl. J. Med. 2000, 342: 206-10.
  6. Mc Cann R.M., Hall W.J., Groth Juncker A: Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. J. Amer. Med. Ass. 1994, 272: 1236-6.
  7. Budd K., Raffa R.B. : Buprenorfina - unikalny opioidowy środek przeciwbólowy. MedPharm Polska, 2007: 98-100
  8. Bruera E.: Effects of morphine on the dyspnoea of terminal cancer patients. J. Pain Sympt. Management 1991, 5: 341.
  9. Choudry U.B., Fuller R.W., Anderson N. i wsp.: Separation of cough and relax bronchoconstriction by inhaled local anaesthetics. Eur. Respir. J. 1990, 3: 579-83.
  10. Watson M.S., Lucas C., Hoy A. i wsp.: Opieka Paliatywna. red. wyd. polskiego A. Kubler, Elsevier Urban &Partner 2007: 611- 624.
  11. Davies E., Higginson I: Better Palliative Care for Older People,  WHO Regional Office for Europe, 2004.

     

Autor: Anna Orońska
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (247), PAŹDZIERNIK 2010, Strona 47-52

Skomentuj artykul: Opieka paliatywna u osób w podeszłym wieku

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem