Terapia on-line - miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów

TERAPIA - GERIATRIA - PAŹDZIERNIK 2010

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek Inne artykuly | Inne edycje

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z towarzyszącym łagodnym przerostem gruczołu krokowego - opinia lekarza praktyka


Lek. Jadwiga Wolszakiewicz
Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej
i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej
Instytut Kardiologii w Warszawie


W 2010 roku powstał istotny dla klinicystów konsensus hipertensjologów i urologów dotyczący leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z łagodnym przerostem stercza. Współistnienie nadciśnienia tętniczego z przerostem gruczołu krokowego występuje u około 30% mężczyzn w podeszłym wieku. Jest więc to częsty, praktyczny problem w leczeniu pacjentów, zgłaszających się przede wszystkim do lekarza rodzinnego oraz do kardiologa i hipertensjologa, a także problem chorych hospitalizowanych w oddziałach szpitalnych.

Przypadek 1
72-letni mężczyzna z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 skojarzoną z otyłością, wieloletnim wywiadem stabilnej choroby wieńcowej, po przebytym przed laty zawale przedniej ściany serca, z kardiomiopatią niedokrwienną i z niewydolnością serca zgłosił się do poradni kardiologicznej z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku, duszności wysiłkowej, wzrostu masy ciała (około 4 kg przez ostatnie 6 tygodni), ze współistniejącymi obrzękami podudzi, nokturią i ortopnoe. Pacjent neguje zmianę diety i przebyte w ciągu ostatnich tygodni infekcje; kontrola glikemii była zadowalająca, nie obserwowano nasilenia dolegliwości dławicowych. Przed 2 miesiącami, z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego oraz wywiadu nadciśnienia tętniczego, konsultujący urolog do dotychczasowo stosowanych leków (metoprolol 100 mg/dobę; ramipril 10 mg/dobę; spironol 25 mg/dobę; furosemid 40 mg/dobę; aspiryna 75 mg/dobę; simwastatyna 40 mg/dobę) dołączył doksazosynę 4 mg/dobę. Po modyfikacji leczenia, w związku ze spadkiem ciśnienia tętniczego pacjent zredukował dawkę furosemidu do 20 mg/dobę, a także ramiprilu do 2,5 mg/dobę.

Przypadek 2
70-letni mężczyzna z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, z zaburzeniami gospodarki lipidowej, łagodnym przerostem gruczołu krokowego, leczony z tego powodu doksazosyną 8 mg/dobę i atorwastatyną 10 mg/dobę, został przyjęty do szpitala w 6 godzin po dwugodzinnym bólu w klatce piersiowej z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego (STEMI ściany dolno-bocznej). W wykonanej koronarografii stwierdzono krytycznie zwężoną tętnicę okalającą, w pozostałych tętnicach wieńcowych nie uwidoczniono istotnych zwężeń. Pacjentowi wykonano angioplastykę gałęzi okalającej z implantacją stentu naczyniowego. W wykonanym w 2. dobie zawału badaniu echograficznym stwierdzono zaburzenia kurczliwości pod postacią akinezy ściany dolno-bocznej, z frakcją wyrzutową lewej komory około 35%. Po zawale do leczenia dołączono aspirynę 75 mg/dobę, klopidogrel 75 mg/dobę, metoprolol 50 mg/dobę, enalapril 5 mg/dobę, eplerenon 25 mg/dobę, utrzymano leki stosowane przed zawałem. W kolejnych dobach po próbie zgodnego z wytycznymi zwiększenia dawki enalaprilu doszło dwukrotnie do zasłabnięcia, objawy były związane z pionizacją. Po wykluczeniu innych przyczyn zasłabnięć, na podstawie wykonanych pomiarów ciśnienia w pozycji leżącej i po pionizacji, wykazano że najbardziej prawdopodobną przyczyną zasłabnięć była hipotonia ortostatyczna.

Przypadek 3
68-letni dotychczas nieleczony mężczyzna, palący papierosy, z otyłością brzuszną i nadciśnieniem tętniczym był konsultowany przez urologa z powodu objawów ze strony dolnych dróg moczowych związanych z utrudnionym opróżnianiem pęcherza moczowego. Po badaniu chorego i badaniach dodatkowych (USG jamy brzusznej, badanie moczu, badania laboratoryjne krwi) urolog zalecił choremu stosowanie doksazosyny w dawce 4 mg/dobę, a jednocześnie w związku ze zgłaszanymi przez chorego kołataniami serca i nieprawidłową glikemią na czczo - konsultację internistyczną. Konsultujący internista, rozpoznając dodatkowo cukrzycę typu 2, zalecił choremu modyfikację stylu życia (dietę, redukcję masy ciała, regularną aktywność fizyczną) oraz dołączył inhibitor konwertazy angiotensyny, statynę, metforminę, a także ze względu na współistniejącą tachykardię zatokową - beta-adrenolityk. Ze względu na odczuwane zawroty głowy i zasłabnięcia po nagłej pionizacji, po 2 tygodniach chory zaprzestał  przyjmowania zalecanych przez internistę leków, utrzymując jedynie doksazosynę. Po 2 latach od zaprzestania leczenia pacjent zgłosił się do poradni kardiologicznej z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku, nawracających epizodów szybkiego bicia serca i wysiłkowych bólów w klatce piersiowej.

Komentarz

Nadciśnienie tętnicze jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu sercowo-naczyniowego i równocześnie głównym czynnikiem ryzyka zgonów sercowo-naczyniowych na świecie. Postępowanie w rozpoznanym nadciśnieniu tętniczym powinno zależeć od oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie samej wartości ciśnienia tętniczego. Celem leczenia jest zmniejszenie śmiertelności i ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych nie tylko przez obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, ale też innymi działaniami. Oznacza to, że wielu pacjentów obciążonych dużym ryzykiem, ze zredukowanymi poniżej 140/90 mmHg wartościami ciśnienia tętniczego, wymaga stosowania leków hipotensyjnych. U większości pacjentów trafiających do kardiologa, z nadciśnieniem tętniczym współistnieje choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca typu 2 i niewydolność nerek. Chociaż w  badaniach klinicznych udowodniono, że korzyści wynikające z redukcji ciśnienia zależą w dużej mierze od zmiany wartości ciśnienia, to w planowaniu leczenia farmakologicznego należy brać pod uwagę korzystne działanie leków niezależnie od siły ich działania hipotensyjnego.

Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC z 2007 roku do leków hipotensyjnych pierwszego rzutu, które nie tylko skutecznie obniżają ciśnienie tętnicze, ale też niezależnie od wartości ciśnienia wpływają na redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, należą leki z 5 grup: diuretyki tiazydowe, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego zaleca  się indywidualizację terapii. U osób w podeszłym wieku bez powikłań sercowo-naczyniowych właściwe jest rozpoczęcie leczenia od diuretyku tiazydowego lub antagonisty wapnia z możliwością dołączenia leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z cukrzycą zaleca się stosowanie leków blokujących układ renina-angiotensyna. U pacjentów z zespołem metabolicznym właściwe jest stosowanie w pierwszej kolejności leków blokujących układ renina-angiotensyna, a także antagonistów wapnia. W przypadku pacjentów z powikłaniami nadciśnienia tętniczego (choroba wieńcowa, niewydolność serca) lekami z wyboru są beta-adrenolityki w połączeniu z inhibitorem konwertazy angiotensyny.

Lekami zalecanymi w łagodnym przeroście stercza są alfa1-adrenolityki. Leki te ze względu na wpływ na receptory alfa dzielimy na nieuroselektywne (np. doksazosyna, terazosyna) i uroselektywne (tamsulosyna). Leki nieuroselektywne charakteryzują się dodatkowo istotnym działaniem hipotensyjnym. 80% pacjentów po 70. roku życia wykazuje histologiczne cechy rozrostu stercza. Należy podkreślić, że objawy związane z przerostem gruczołu krokowego są na tyle dokuczliwe, że często dominują wśród zgłaszanych przez chorego dolegliwości. Skuteczność alfa1-adrenolityków w redukcji objawów jest na tyle istotna, że pacjenci uznają te leki za najważniejsze w procesie terapeutycznym. Z wiekiem wzrasta globalne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. U wielu chorych w podeszłym wieku współistnieje przerost gruczołu krokowego, nadciśnienie tętnicze i zespół metaboliczny. Pacjenci wymagają więc leczenia zmniejszającego ryzyko sercowo-naczyniowe. W przypadku powikłań nadciśnienia tętniczego (choroba wieńcowa i niewydolność serca) pacjenci wymagają maksymalnych dobrze tolerowanych dawek beta-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptorów aldosteronu i antagonistów wapnia. Zalecanie tym pacjentom nieselektywnych alfa-adrenolityków, np. preparatów doksazosyny w terapii  przerostu gruczołu krokowego ogranicza możliwości właściwego leczenia chorych.

W podsumowaniu opublikowanego w tym roku konsensusu hipertensjologów i urologów dotyczącego leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z towarzyszącym łagodnym przerostem stercza sformułowano algorytm postępowania. Zgodnie z tym algorytmem decyzja o wyborze leków hipotensyjnych należy do hipertensjologa, który zgodnie z wytycznymi leczenia nadciśnienia z uwzględnieniem wieku pacjenta, zaleca stosowanie leków z pięciu podstawowych grup leków (diuretyki tiazydowe, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny II). Urolog, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego, w leczeniu objawów łagodnego rozrostu stercza decyduje o zastosowaniu alfa1-adrenolityku. Uwzględniając optymalne bezpieczeństwo leczenia, zaleca się stosowanie preparatu uroselektywnego, na przykład tamsulosyny.

Na podstawie opisanych wyżej przypadków, postępowanie zgodne z algorytmem ograniczyłoby objawy niepożądane leczenia. U naszych chorych stosowanie w leczeniu przerostu gruczołu krokowego nieselektywnych alfa-adrenolityków uniemożliwiło zastosowanie leków redukujących ryzyko sercowo-naczyniowe. We wszystkich opisanych przypadkach znacznie bezpieczniejszą formą leczenia łagodnego przerostu stercza mogło być zastosowanie uroselektywnego alfa1-adrenolityku, na przykład tamsulosyny, szczególnie tamsulosyny OCAS mającej lepszy profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w porównaniu z tradycyjną tamsulosyną w kapsułkach.

Piśmiennictwo:

  1. Tykarski A i wsp:. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z towarzyszącym łagodnym rozrostem stercza, www.nt.viamedica.pl
  2. Mancia G., De Becker G., Dominiczak A. i wsp.: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and European Society of Cardiology. J. Hypertens. 2007, 25: 1105-1187.
     

Autor: Jadwiga Wolszakiewicz
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (247), PAŹDZIERNIK 2010, Strona 58-59

Skomentuj artykul: Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z towarzyszącym łagodnym przerostem gruczołu krokowego - opinia lekarza praktyka

rozwiń wszystkie dodaj swój komentarz (wszystkich komentarzy: 0)
Copyright © 2001-2019 WarsawVoice S.A. All rights reserved.  Design by: esculap.com  |  Kontakt z Webmasterem